足部靜脈灌注及標本制作的方法*

胡徐意 駱錦輝 劉健華

（深圳大學醫學部醫學實驗中心，深圳 518055）

解剖學教學質量及學習效果與解剖學標本的種類密切相關，不僅是完全依賴標本開展的系統解剖學實驗課，還是局部解剖學實驗課都需要利用教學標本提高學生對解剖結構的了解。在教學過程中，足部脈管標本數量及種類均較少，尤其是足部靜脈標本，該標本在循環系統學習及下肢局解操作中有重要的教學作用，因此，制作足部靜脈標本十分有意義。然而，足部靜脈標本大多數教學實驗室都沒有儲備，原因有二，首先該標本制作對標本質量要求較高，其次，制作人員需要有熟練的乳膠灌注技術，由于靜脈瓣的存在，對足部進行逆向補充灌注操作是難點。筆者在進行多個足部靜脈灌注后，通過總結經驗和改良灌注方法，成功地制作了高質量的足部靜脈標本。

1 材料和方法

1.1 材料

未經冷凍的新鮮足部標本2只（經小腿下1/3處離斷）、過濾乳膠溶液1000 mL、氨水、紗布、酞菁藍色漿100 g、燒杯4個、縫針縫線、100 L塑料箱1個、30 L塑料桶2個、壓脈帶2根、玻璃灌注管4根、20 mL 注射器4個、1 mL注射器2個、鋸子、20把止血鉗及其他解剖器械等。

1.2 灌注前準備

首先將離體足部標本放入30 L塑料桶中，用40℃以下溫水浸泡10 min后再進行動靜脈斷端結扎（脛后動靜脈分離3～5 cm，并插管，先用生理鹽水沖洗，待斷端無血水流出后，注入10%氨水100 mL，最后注入空氣，排出氨水）[1]。先結扎斷端淺筋膜中的血管，要注意使用解剖鑷在淺筋膜中尋找，并結扎回縮的小靜脈。再將脛前動靜脈、脛后動靜脈、以及腓動靜脈距斷端分離3～5 cm，方便結扎和插管。結扎脛前動靜脈、腓動靜脈、以及1根脛后靜脈。然后在離斷端處3 cm左右位置繞斷端1周并扎緊，分片區進行前后肌肉的荷包縫合，提高縫線拉力，以便將肌肉扎緊，減少肌肉間血管的灌注液溢出。

1.3 插管及灌注

1.3.1 灌注液配制 將1000 mL乳膠溶液與100 g酞菁藍色漿混勻后用紗布過濾2次。

1.3.2 深靜脈灌注 在離斷端5 cm處用壓脈帶做二次加壓包扎，以減少灌注液溢出[2]。向已插好的脛后靜脈灌注管中注入灌注液，此時需要另一位技術人員手持止血鉗對溢液血管進行鉗夾。

1.3.3 足背靜脈灌注 首先找到足背靜脈弓，分離出靜脈，做5 mm切口并上下插管。灌注前，將足部標本下方墊好海綿墊或適宜厚度的紗布，避免足底靜脈被標本自身的重量壓迫，影響血管灌注效果。先向上進行乳膠灌注，待灌注壓力產生后，再注入5 mL乳膠即可鉗夾灌注管。向下灌注時，邊操作邊觀察灌注液所到達位置，有壓力時，保持壓力，但不注射灌注液5 min，鉗夾灌注管[3-5]。注意調整和固定此處灌注管，以免切口處的血管壁上翹。足背靜脈灌注完成后，將標本放置在15℃空調房中12 h，待乳膠凝固后，再進行后續操作。以免在補充注射未灌注好的部位時，先前的灌注液從補注口溢出。

1.3.4 足底靜脈灌注 在足背靜脈灌注完成后，部分足底靜脈已經灌注好。部分足底皮膚顯露出稀疏的淺藍色血管紋路，證明灌注液已充盈該部位足底靜脈。定位無藍色血管紋路的區域，然后在該區域兩側的足背與足底交界面（下稱交界面）找尋稍粗的靜脈血管。為提高交界面靜脈找尋速度，可沿已灌注好且透過皮膚顯露藍色的足背靜脈弓的屬支進行追蹤[6-7]。解剖出交界面靜脈，在灌注液堵塞處下方進行插管。按照此法，繞整個交界面進行足底靜脈灌注。由于灌注口插管會導致乳膠無法連接，所以灌注口一般不超過5個，否則交界面的靜脈連貫率太低，影響標本的整體美觀。

1.3.5 趾背靜脈灌注 觀察指甲蓋和趾尖皮膚是否顯露藍色，沒有顯露藍色，證明該趾灌注不充分，需要進行趾背靜脈灌注。準備1 mL注射器針頭，在趾背關節正中切開皮膚，解剖趾背靜脈，并從靜脈下方穿入兩根結扎線。將1 mL注射器針頭插入靜脈并固定，由另一名技術員接通注射器進行灌注，灌注完將血管結扎。

1.4 防腐及保存

乳膠灌注完成后，將標本至于托盤中放置12 h。再從預先插管的脛后動脈進行防腐液灌注。防腐前，應將足部調整為背伸狀態，以保證標本裝瓶后，都能以最佳視角觀察足背和足底。防腐灌注完成后，將標本放置于3%甲醛溶液中浸泡固定。

1.5 靜脈解剖

先解剖足踝部和足背大靜脈及其屬支，足背皮膚先保留，防止足背小靜脈磨損。再由屬支追蹤至足背足底交界面和趾關節處。用解剖刀去除足底表層皮膚，沿交界面靜脈追蹤至足底，沿趾關節處靜脈追蹤至趾尖。

2 結果

足背靜脈主干成“U”型分布，外側有許多較粗屬支（圖1），內側屬支較細，呈垂柳型（圖1）。每根足趾的趾背靜脈有2根，到達甲床時向兩側發散，趾腹靜脈較密，且與足底靜脈相通（圖1）。足底靜脈成網狀分布（圖1），足跟部靜脈較稀疏，可能與灌注及標本結構有關。

圖1 足部靜脈外側面觀

3 討論

3.1 尋找灌注時最易堵塞部位

由于靜脈瓣的存在，足部靜脈灌注最大的困難就是乳膠灌注不暢。經過對10只足部標本靜脈灌注后，發現灌注最易堵塞部位為足背靜脈弓屬支的一級和二級分叉處。當灌注液突破這兩處分叉后，該段靜脈的足底部屬支的灌注效果較好。正因如此，在確定足底部灌注不佳的區域后，需在交界面尋找到足背靜脈弓屬支的一級或二級屬支，進行補注，才能保證足底灌注效果。

3.2 減少灌注液溢出

灌注液溢出會影響到細小靜脈的充盈程度和整體的灌注效果。足部靜脈灌注時，灌注液溢出量最大的還是小腿的橫斷面。所以，在沖洗血管前，先仔細結扎橫斷面的血管，再依靠沖洗液的溢出，確定漏扎的血管。完成血管結扎后，將肌肉前后群各分為兩部分，距斷端面1 cm水平面做荷包式縫合，需要注意的是，縫合到脛后動靜脈處時要繞開，避免灌注的血管被結扎。最后再將壓脈帶綁于斷端面下方5 cm處的平面。

3.3 靜脈解剖

靜脈解剖方法有2種，一種是去除較粗靜脈的上層局部真皮層皮膚，其余真皮層保留。這樣制作的標本平整度更高，簡潔美觀，但靜脈顯示不完全。另一種是追蹤較粗靜脈，再沿其屬支繼續追蹤，最后使用解剖刀修潔剩余真皮層皮膚。淺筋膜層保留，靜脈鑲嵌在淺筋膜中，顯示效果更真實，但對解剖技術要求較高，要保證淺筋膜的平整度。足部靜脈解剖時，初學者使用顯微剪進行靜脈解剖的效果更好。

3.4 刮除表皮

由于離體組織經過溫水浸泡，血管沖洗后，表皮層已經與真皮層分開，灌注液無法到達表皮層，而且厚度較大，且顏色較淺的表皮將干擾觀察靜脈灌注效果，應用刀片刮除即可，不可進行切除，否則可能損傷到靜脈。在趾部靜脈灌注前，刮除趾尖的表皮。趾尖顯色是趾部靜脈灌注成功的標志。在進行足底靜脈灌注前，清除未顯色區域的表皮，重點刮除區域為足跟部和跖趾關節足底部。