超聲引導下前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡手術老年患者術后早期認知功能的影響*

劉洋,高斌,孫玲玲,穆婧,唐亞文,何煥鐘

湖州市中心醫院麻醉科(浙江湖州 313000)

胸科手術發生術后神經認知功能障礙(post-operative neurocognitive dysfunction，PNCD)的概率高達26.1%[1]，高齡是PNCD發生目前唯一確定的危險因素，胸科手術中以往常見的可能引起術后PNCD發生的因素例如疼痛、神經系統炎性反應等并不少見，隨著我國人口老齡化的加劇，老年患者行胸腔鏡手術術后發生PNCD將成為一個嚴重的社會問題，亟待解決。近幾年前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)作為新的胸壁神經阻滯技術用于乳腺手術，胸廓切開手術和肋骨骨折手術患者術后鎮痛效果好[2-4]，然而在胸腔鏡手術中的應用研究并不多。近年有研究證實SAPB在胸腔鏡手術中鎮痛有效[5]，但在行胸腔鏡手術的老年患者中的鎮痛效果如何及是否可以減少PNCD的發生少見報道。本研究旨在觀察超聲引導下SAPB對胸腔鏡手術老年患者術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會批準，患者知情同意，選擇2019年6月至2020年5月擇期靜吸復合全身麻醉下行胸腔鏡手術老年患60例(男27例，女33例)，所有患者均采用左側雙腔支氣管導管，年齡≥60歲，體重46～75 kg，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，隨機(隨機數字表法)分為對照組(C組，n=30)和前鋸肌平面阻滯組(S組，n=30)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。排除標準：存在嚴重心、腦、肺等重要臟器功能衰竭、嚴重血液、內分泌系統疾患患者；合并精神系統疾病、譫妄及老年癡呆癥；服用阿片類和安眠藥史，同時服用單胺氧化酶抑制劑或停用后2周內；以及其他任何禁止使用阿片類藥物的情況；雙腔導管定位不佳者。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入室后常規開放靜脈通路，輸注復方乳酸鈉，監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等生命體征。

麻醉誘導：兩組患者麻醉誘導均給予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，面罩輔助通氣后插入Robetshaw雙腔支氣管導管(美國 柯惠Covidien)(男性F37，女性F35)，纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)定位位置無誤后固定，連接麻醉機(德國 Drager Julian Plus)，先行雙肺通氣，潮氣量(VT)10 mL/kg，呼吸頻率(f)為12次/min，吸呼比(I∶E)1∶2，吸入氧濃度為100%，流量設為2 L/min，側臥位后纖支鏡重新確定雙腔管位置準確。C組患者術側不行神經阻滯，S組患者在超聲引導下于術側行SAPB，常規消毒皮膚，鋪巾，使用10～13 MHz高頻線陣探頭(SONIMAGE HS1)在術側腋中線定位第5肋骨，并辨識淺表的背闊肌和深部的前鋸肌、肋間肌，以18 G(64 mm)套管針平面內進針，當針尖達前鋸肌深面，回抽無血、無氣后緩慢注入0.3%羅哌卡因20 mL，超聲下可見向頭尾擴散的液性暗區。C組和S組患者均在切皮前開始單肺通氣(OLV)調節呼吸參數使PETCO2維持在35～45 mmHg范圍內。

麻醉維持：持續吸入1%～2%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.25～2 μg/(kg·min)及丙泊酚6～12 mg/(kg·h)術中血壓維持在基礎值±20%，腦電雙頻指數(BIS)維持在40～60，術中酌情追加舒芬太尼(間隔時間>2 h，0.1～0.2 μg/kg)和羅庫溴銨，手術結束前30 min停止追加。予以乳酸林格液5～6 mL/(kg·h)，輸注速度為2 mL/(kg·h)。如果患者心率<50次/min予以阿托品，血壓降低大于基礎血壓20%予以麻黃堿。手術結束前15 min，停止吸入麻醉，流量從1 L/min調至5 L/min，兩組患者均連接靜脈無線鎮痛泵，泵內舒芬太尼2 μg/kg，鹽酸格拉司瓊6 mg，用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL，首次負荷量2 mL，2 mL/h背景輸注速率，PCA為2 mL，鎖定時間10 min。術后VAS評分>3分時，囑其按壓PCIA，效果欠佳時予以吲哚美辛栓輔助鎮痛。手術結束停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

術畢：待自主呼吸和吞咽嗆咳反射恢復，呼喚能睜眼，吸氧情況下血氧飽和度(SpO2)能維持在96%以上時拔除氣管導管。遂將患者轉運至麻醉術后恢復室(PACU)。

1.3 觀察指標 采用簡易精神量表(MMSE)評分評估兩組患者術前1 d、術后1、3 d的認知功能；記錄以下時點：蘇醒時(T0)、蘇醒后2 h(T1)、蘇醒后6 h(T2)、蘇醒后12 h(T3)、蘇醒后24 h(T4)、蘇醒后48 h(T5)，兩組患者靜息及活動時的視覺模擬評分(VAS評分)；術后3 d記錄兩組患者術中舒芬太尼用量和舒芬太尼總用量，鎮痛泵有效按壓次數及輔助鎮痛藥使用情況；通過Kolcaba的舒適狀況量表評分判斷患者對鎮痛的滿意度；記錄術后不良反應發生情況。

1.4 評分標準 用簡易精神量表(MMSE)評分測定認知功能：以30分為滿分，評分≥28分：認知功能正常；評分在24～27分之間：認知功能出現輕度障礙；評分在19～23分之間：認知功能出現中度障礙；評分≤18分：認知功能出現重度障礙。

VAS評估鎮痛效果：0分為無痛，3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為劇痛。

Kolcaba舒適狀況量表評分：包括生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，共28項，該量表采用1～4個Likert Scale評分法，分數越高說明越舒適。

不良反應發生情況：統計患者術后發生惡心、嘔吐、心動過緩、呼吸抑制、等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術時間及手術方式比較 C組手術時間96～131 min，平均(116.4±10.7)min，S組手術時間94～135 min，平均(118.5±11.9)min，差異無統計學意義(t=0.719，P>0.05)；C組患者胸腔鏡下肺楔形切除術12例、胸腔鏡下肺葉切除術18例，S組患者胸腔鏡下肺楔形切除術14例、胸腔鏡下肺葉切除術16例，兩組間的比較差異無統計學意義(2=0.271，P>0.05)。

2.2 兩組MMSE評分比較 兩組術前MMSE評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后1 d、3 d兩組MMSE評分均有所下降，且C組與術前比較下降更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組MMSE評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE評分比較 分

2.3 兩組患者靜息及活動時VAS評分比較 各時點，S組患者VAS評分均顯著低于C組患者(P<0.05)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 兩組靜息時VAS評分 M(P25,P75)分

表4 兩組活動時VAS評分 M(P25,P75)分

2.4 兩組舒芬太尼使用情況比較 與C組比較，S組術中舒芬太尼用量、舒芬太尼總用量明顯減少，PCIA有效按壓次數降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組舒芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓次數比較

2.5 兩組患者Kolcaba舒適狀況量表評分、及不良反應發生情況比較 術前1 d，兩組評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3 d，S組分數顯著高于C組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組不良反應發生情況差異無統計學意義(P>0.05)，但S組惡心、嘔吐、嗜睡發生率低于C組，兩組患者均未出現呼吸抑制。見表6～7。

表6 兩組患者Kolcaba評分情況比較 分

表7 兩組患者不良反應發生情況比較 例(%)

3 討論

老年患者發生PNCD是臨床工作中常見的并發癥，主要表現為術后出現記憶受損、社交活動、認知能力的降低甚至損傷，Moller等[6]通過對1 218例60歲以上行非心臟手術患者觀察，發現PNCD的發生率術后1周高達25.8%，術后3個月為9.9%。發生PNCD不僅延長手術患者住院時間，還會增加術后合并癥發生率，增加家庭和社會經濟負擔，最終導致圍術期病死率增加。

疼痛可以誘發認知功能障礙，這可能與手術應激創傷激活下丘腦垂體-腎上腺皮質軸功能，引起循環中糖皮質激素濃度增高，進而引起中樞5-羥色胺(5-HT)、乙酰膽堿(ACH)和去甲腎上腺素(NE)等遞質系統的紊亂有關，以及神經系統中炎性細胞因子(如IL-1、IL-2、IL-6 和TNF)的釋放也會導致PNCD[7]，因此通過觀察圍術期皮質醇的變化可以篩查高危人群，預防老年患者PNCD發生[8]，完善的術后鎮痛可以減輕手術后的應激反應，減輕炎癥反應，從理論上講能夠降低PNCD。事實上也有研究[9-10]證實，有效地減少術后疼痛可能對老年患者術后認知功能障礙起到一定預防作用。然而單純通過阿片類藥物解決術后疼痛可能反而會誘發PNCD[11]，只聯合非甾體類抗炎藥(NSAIDs)鎮痛效果有限，同時還會引起呼吸和胃腸道并發癥，可見微創并不是微疼痛，胸腔鏡手術中完善的鎮痛管理尤為重要。

麻醉和疼痛處理策略直接影響術后早期認知功能障礙的發生，圍術期多模式鎮痛可以有效干預PNCD的發生[12]，選擇非阿片類藥物緩解術后疼痛可以降低PNCD發生率。目前常用的胸部區域阻滯鎮痛技術各有其局限性，例如椎旁阻滯即使在超聲引導下仍然有較大并發氣胸的風險，且不易留置導管實現持續阻滯。超聲引導下SAPB作為近幾年出現的新型鎮痛方法,與其他胸壁神經阻滯一樣屬于筋膜平面阻滯，超聲引導下在前鋸肌與背闊肌或前鋸肌與肋間肌之間的肌間隙平面內通過注射局麻藥實現靶向擴散，可有效阻滯T2～9肋間神經外側皮支及胸長神經[13],提供前外側胸壁良好的鎮痛，由于操作簡單、安全、并發癥少，有望成為硬膜外阻滯和椎旁神經阻滯的替代技術[14-15]，在胸腔鏡手術中應用前景良好。本研究結果顯示，兩組患者的MMSE評分在術后1 d和術后3 d相對術前均明顯下降，且C組下降較S組更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，表明S組PNCD發生率低于C組，這可能與S組患者實施了SAPB進而實現了更為完善的疼痛管理有關，S組患者各監測時點靜息及運動時VAS評分，均顯著低于C組患者，也支持了我們的推斷。與C組比較，S組術中舒芬太尼用量、舒芬太尼總用量及PCIA按壓次數顯著降低(P<0.05)，減少了阿片類藥物的使用及可能引發的并發癥，這與國外研究結果相似[16]，S組不良反應的發生也較C組減少。因而S組患者Kolcaba舒適狀況量表評分顯著高于C組患者。本研究前S組采取了單次注射，沒有留置導管持續術后鎮痛，預防老年患者胸腔鏡手術PNCD發生，連續SAPB是否優于單次注射有待于進一步證實。

綜上所述，超聲引導下PNCD安全、有效且能顯著降低胸腔鏡手術老年患者術后早期認知功能障礙發生。