神經內科住院患者并發靜脈血栓栓塞癥的臨床特征分析

宮玉曉

【摘要】目的：探討神經內科住院患者并發靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的臨床特征、治療策略和出血風險。方法：回顧性分析2014年1月至2020年12月某醫院收治的77例神經內科住院患者并發VTE的臨床特征及治療預后。結果：77例患者中，男性43例，女性34例，平均年齡（69.0±11.9）歲。最常見的神經內科基礎疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經系統感染和脊髓病變，總死亡率為2.6%（2/77）。明確診斷為肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的患者62例（80.5%），深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）患者40例（51.9%），兩者同時發生者25例（32.5%）。有臨床癥狀的PE患者14例（22.6%），有臨床癥狀的DVT患者5例（12.5%）。所有患者入院時D-二聚體水平為（4.9±6.7）mg/L，確診為VTE時D-二聚體水平為（11.7±9.9）mg/L。缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組3組的出血事件發生率為20.0%、37.5%和20.8%，有臨床意義的嚴重出血事件發生率為7.5%、25.0%和12.5%，差異均無統計學意義。對所有接受抗凝患者進行HAS-BLED出血風險評估，低風險組（<3分）共38例（52.8%），高風險組（≥3分）共34例（47.2%），出血風險差異無統計學意義。結論：神經內科患者VTE發病隱匿，需要建立對此類患者的亞臨床VTE篩查策略;抗凝治療有一定的出血風險，應合理評估利弊。

【關鍵詞】神經內科;靜脈血栓栓塞癥;臨床特征

【中圖分類號】R741;R543.6 【文獻標識碼】A 【DOI】

Clinical characteristics of venous thromboembolism in neurology inpatients

Gong yuxiao

（Changyi people’s Hospital Shandong Changyi 261300）

【Abstract】Objective： To investigate the clinical characteristics， treatment strategy and bleeding risk of venous thromboembolism （VTE） in hospitalized patients in neurology department. Methods： the clinical characteristics and treatment prognosis of 77 inpatients with VTE in neurology department from January 2014 to December 2020 were analyzed retrospectively. Results： there were 43 males and 34 females with an average age of （69.0±11.9） years. The most common neurological diseases were ischemic stroke， cerebral hemorrhage， central nervous system infection and myelopathy， and the total mortality was 2.6% （2 / 77）. There were 62 patients （80.5%） with pulmonary embolism （PE） and 40 patients （51.9%） with deep venous thrombosis （DVT）. There were 14 patients with PE （22.6%） and 5 patients with DVT （12.5%）. The D-dimer level of all patients was （4.9 ± 6.7） mg / L at admission and （11.7 ± 9.9） mg / L at diagnosis of VTE. The incidence of bleeding events in ischemic stroke group， intracerebral hemorrhage group and other rare diseases group were 20.0%， 37.5% and 20.8%， and the incidence of clinically significant severe bleeding events were 7.5%， 25.0% and 12.5%. There were 38 cases （52.8%） in the low-risk group （< 3 points） and 34 cases （47.2%） in the high-risk group （≥ 3 points）. Conclusion： the incidence of VTE in neurology patients is hidden， so it is necessary to establish a subclinical VTE screening strategy for such patients; Anticoagulant therapy has a certain risk of bleeding， so the advantages and disadvantages should be reasonably evaluated.

【Key words】Neurology; Venous thromboembolism; clinical features

1 資料與方法

1.1 一般資料

方法：回顧性分析某醫院于2014年1月至2020年12月期間收治的77例VTE患者的臨床資料。室性心動過速經CT肺動脈造影或靜脈超聲診斷。納入標準：根據2018年《肺血栓栓塞癥診斷、治療及預防指南》中VTE的診斷標準，排除標準：（1）病例資料不全。（2）因各種原因未接受隨訪治療。

1.2 觀測指標

查閱數據庫中所有神經內科住院病人的VTE史。記錄患者的性別、年齡、入院日期、入院診斷、并發癥、入院時D-二聚體水平、VTE診斷、血常規、凝血功能及與VTE相關的臨床癥狀。采用pudua量表評估入院時靜脈血栓栓塞的危險性。采用has出血量表評估抗凝治療的出血風險。記錄抗凝藥物的種類和劑量、出血事件和預后。

1.3 統計分析

采用spss20.0軟件進行統計分析。符合正態分布的測量數據表示為（x±s）。組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。計數數據以n（%）表示，組間比較采用統計分析X 2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水平（α）0.05。

2 結果

2.1 一般資料分析

77例合并VTE患者中，男性43例，女性34例，平均（69.0±11.9）歲。最常見的神經內科基礎疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經系統和脊髓病變。54例（70.1%）患者存在1種以上的合并疾病，包括糖尿病、高血壓、房顫、慢性阻塞性肺疾病。入院Padua預測評分為0～11分，中位評分為4分，其中為低風險患者（<4分）28例（36.4%），高風險患者（≥4分）49例（63.6%）。本研究患者中與VTE發生相關的高危因素最常見的為4周內制動史44例（57.1%）和不同程度的癱瘓35例（45.5%）。所有患者中有2例（2.6%）死亡。

2.2 VTE診斷情況

77例患者中，確診為PE的患者62例（80.5%），DVT患者40例（51.9%），兩者同時發生者25例（32.5%）。62例PE患者中，高風險患者1例（1.6%）、中高風險患者4例（6.5%）、中低風險患者8例（12.9%）、低風險患者49例（79.0%）。肺栓塞栓子位于主干18例（29.0%）、位于分支44例（71.0%）。DVT患者中位于下肢遠端24例（60.0%）、下肢近端靜脈14例（35.0%）、位于上肢深靜脈2例（5.0%）。這2例均與經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC置管）相關。有臨床癥狀的PE患者14例（22.6%），有臨床癥狀的DVT患者5例（12.5%）。

對所有患者進行診斷性檢查（下肢靜脈彩超或CT肺血管造影）最主要的原因是D-二聚體升高[50例（65.0%）]，出現胸悶、氣急、低氧血癥等PE癥狀者14例（18.2%），出現下肢腫脹疼痛等DVT癥狀者5例（6.5%）。所有患者入院時D-二聚體水平為（4.9±6.7）mg/L，診斷VTE時D-二聚體水平為（11.7±9.9）mg/L，診斷時D-二聚體水平高于入院時，差異有統計學意義（P<0.01），D-二聚體水平平均上升（6.8±10.6）mg/L。

從診斷時間來說，36例（46.8%）均在發病入院1周內確診VTE，

26例（33.8%）在發病后2周內確診，10例（13.0%）在3周內診斷，5例（6.5%）在發病3周后確診。

2.3 接受抗凝治療及繼發出血情況

77例患者中接受抗凝治療者共72例（92.3%），另5例因既往出血病史或患者及家屬拒絕等原因未能采取后續抗凝治療。對所有接受抗凝患者進行HAS-BLED出血風險評估，并分為2組：低風險組（<3分）38例（52.8%），高風險組（≥3分）34例（47.2%）。72例患者中，按照公斤體質量計算，達到足量抗凝40例（55.6%），75.0%治療量12例（16.7%），半量使用者19例（26.4%），另1例僅接受25.0%的治療劑量。臨床醫生對出血風險大的4例患者選擇了延遲抗凝，5例患者采用了小劑量遞增方式給藥。整組接受抗凝治療的患者在住院過程中發生出血事件共16例，主要是腦梗死的出血轉化（7例）、消化道出血（7例）及血尿（2例），其中經臨床醫生判斷需停用抗凝藥物的嚴重出血事件8例。2例死亡患者均與出血事件無關，1例因病情危重尚未開始抗凝治療即死亡，1例接受足量抗凝未出現出血事件。

按照神經內科基礎疾病將接受抗凝治療患者分為缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組，3組的出血事件發生率分別為20.0%、37.5%和20.8%（X 2=1.221，P=0.543），有臨床意義的嚴重出血事件發生率為7.5%、25.0%和12.5%（X 2=2.138，P=0.343），差異均無統計學意義。

意義（X 2=0.064，P=0.801）。高風險組有臨床意義出血事件發生

率8.8%，低風險組發生率13.2%，差異均無統計學意義（X 2=0.341，P=0.559）。

3 討論

靜脈血栓栓塞治療的金標準是使用抗凝劑。臨床應用的抗凝劑主要有低分子肝素、華法林和新型口服抗凝劑。神經內科患者抗凝治療存在一些禁忌，如急性腦出血、嚴重高血壓失控、血小板減少、顱內手術史等，限制了治療的選擇。缺血性腦卒中是本研究中最主要的疾病，但抗凝治療會增加急性缺血性腦卒中患者癥狀性出血轉化的風險，增加顱內出血患者血腫擴大和再出血的風險。在現實世界中，臨床醫生對出血事件非常警惕。應根據具體情況決定是否使用抗凝治療VTE及抗凝治療時間和劑量。應權衡其益處和出血風險。

4 總結

綜上所述，神經內科患者發生室性心動過速的危險性很高，但大多數患者處于黑暗中。一旦發病，可能出現猝死、住院時間延長、治療困難等臨床問題。迫切需要建立一個合適的亞臨床VTE篩查策略。D-二聚體水平的動態升高可能是一個方便的指標。神經內科患者抗凝治療的風險較高，尤其是腦出血患者，要合理使用抗凝藥物，適當減少，逐步攀升，降低出血風險，獲得較好的預后。

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