中醫運動功法對腦卒中后遺癥病人運動平衡功能影響的系統評價

鐘慧慧，程嘉駿，王益民，王泓午

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有發病率高、死亡率高和致殘率高的特點[1]。隨著社會老齡化和城市化的發展，居民不健康的生活方式導致心血管病危險因素普遍暴露，我國腦卒中疾病負擔有暴發式增長的態勢， 并呈現低收入群體快速增長、性別和地域差異明顯以及年輕化趨勢[2]。中國國家卒中篩查數據顯示，我國40～74歲人群首次腦卒中標化發病率由2002年的189/10萬上升到2013年的379/10萬，平均每年增長8.3%[3]。王文志[4]的研究指出，隨著我國醫療水平的提高，近年來腦卒中病死率有下降趨勢，但患病率在逐年升高，資料顯示腦卒中生存者致殘率高達75%，腦卒中病人因殘疾導致生活不能自理，并發不同程度的功能障礙，對病人的身體、精神、心理及家庭經濟造成嚴重的負擔。因此，提高腦卒中幸存者的肢體功能，降低腦卒中致殘率顯得尤為重要。

中醫傳統導引養生與保健的運動療法太極拳、八段錦、五禽戲等融合了中醫基礎理論的相關知識，以整體觀念為指導思想，講究天人相應、天地同氣、五臟一體等，通過肢體的運動起到了強身健體、平衡陰陽、疏通經絡、調理氣血的功能[5]。有研究表明，太極拳、八段錦、五禽戲等功法可提高腦卒中病人的肢體運動功能、平衡能力及生活自理能力，但研究多為小樣本、單中心的研究，相關的循證醫學研究較少，并多為單種類的功法，目前尚缺少運用中醫運動功法(包括太極拳、五禽戲、易筋經、八段錦、導引等方法)治療腦卒中后遺癥病人，對其運動功能的恢復是否優于其他治療方法的相關循證醫學的證據。因此，本研究系統評價中醫傳統運動功法對腦卒中病人運動能力及肢體功能的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索中文數據庫中國知網(CNKI)、維普(VIP)及萬方(Wanfang Data)數據庫，以題名或關鍵詞包括中醫功法、太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經、導引和腦卒中、腦卒中后遺癥、中風、中風后遺癥的檢索策略進行檢索。檢索時間為2015年1月—2020年5月。對檢索到的研究通過閱讀參考文獻以擴大檢索范圍。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 中醫運動功法對腦卒中病人運動及平衡能力影響的臨床隨機對照試驗(RCT)。

1.2.2 研究對象 所有納入的研究對象年齡>18歲，符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》的診斷標準[6]，且經顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為腦卒中者。病人無認知障礙或精神疾病不能配合者，排除合并心臟或腎衰竭、中風程度嚴重、運動禁忌者，或其他嚴重的急慢性疾病者。

1.2.3 干預措施 對照組為常規康復訓練或一般身體活動或平衡訓練，試驗組在對照組基礎上聯合中醫功法訓練(包括太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經、導引等)。

1.2.4 結局指標 主要結局指標包括Berg平衡功能評定量表(Berg Balance Scale，BBS)、Fugl-Meyer肢體運動功能量表(FMA)；次要結局指標為日常生活活動能力[Barthel指數(Barthel Index，BI)]、Fugl-Meyer 平衡量表(Fugl-Meyer Balance Scale，FM-B)。

1.3 排除標準 ①非RCT；②重復發表或數據重復的文獻；③動物實驗及細胞實驗；④病例報告；⑤與本研究無關的隨機對照試驗；⑥文獻為綜述、病理報告、科普、理論研究等文獻；⑦無法獲取全文及數據的文獻。

1.4 文獻篩選 兩名研究者嚴格遵循納入與排除標準獨立進行文獻篩選，提取資料，并交叉核對。若出現分歧則雙方討論或由第3位研究者進行判斷。通過NoteExpress結合手動查重的方式剔除重復及雷同文獻；根據已有的納入和排除標準將不合格的文獻篩除，并提取所需數據，主要研究內容包括：①病人一般情況資料；②試驗組和對照組的樣本量、干預措施；③結局指標；④作者信息、文章發表年份等。若符合納入要求的文獻缺乏本研究所需的相關資料時及時與作者聯系補充資料。

1.5 文獻質量學評價 依據《Cochrane干預措施系統評價手冊》[7]提供的評價標準進行質量評價：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③對受試者和干預者及對結果評價者施盲；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。

1.6 統計學處理 運用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3軟件對納入的RCT文獻進行Meta分析，鑒于本研究納入的數據均為連續型變量，采用均方差(mean difference，MD)作為療效分析的合并效應量，所有統計量分析均以95%置信區間(confidence interval，CI)為指標。采用χ2檢驗分析納入數據的異質性，同時結合I2定量判斷異質性，若異質性檢驗結果P>0.1且I2<50%則認為異質性較小，選用固定效應模型；若P<0.1且I2>50%，說明研究間存在統計學異質性，選用隨機效應模型。如果某一研究指標納入的研究文獻≥10篇，則進行漏斗圖分析，以確定潛在的發表偏倚。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 檢索數據庫共獲得相關文獻233篇，其中CNKI 86篇，萬方72篇，VIP 75篇，剔除重復文獻119篇，根據納入和排除標準，最后納入文獻23篇，涉及病人1 819例。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征 納入的23篇[8-30]RCT文獻，均為單中心研究，所有相關研究地點均在國內，納入人群均為成年人，治療時間最短2周，最長20周，大多數研究的治療時間在4～8周。全部文獻均已描述診斷標準。納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質量評價 納入的23項研究中，15項研究[8-15，18，20-22，25，28-29]提到具體隨機方法，2項研究[13，18]采用了分配隱藏，6項研究[8-9，12-13，18，26]采用了對結果評價者施盲。詳見圖2。

圖2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 BBS評分 納入的23項研究中有15項研究[9-13，16，18-19，24-30]采用了BBS量表判斷中醫運動功法及常規康復訓練對病人平衡功能的治療效果。對納入的15項研究進行異質性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：試驗組治療后BBS評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=5.51，95%CI(3.67，7.36)，Z=5.85，P<0.000 01]，提示中醫運動功法對平衡功能的改善有明顯作用。詳見圖3。

圖3 兩組治療后BBS評分比較的Meta分析

2.4.2 FMA評分 共有18項研究[8-9，11，13-17，19-23，25，27-30]采用FMA量表評價了中醫運動功法及常規康復訓練對腦卒中病人運動功能的影響。因FMA量表可分別對上肢、下肢的運動功能進行評價，其中8項研究[11，19，22-23，27-30]報道了FMA-上肢評分，8項研究[11，13，19，25，27-30]報道了FMA-下肢評分，另有11項研究[8-9，14-17，19-21，28-29]報道了FMA-總分。因此，采用亞組分析分別對FMA-上肢、FMA-下肢及FMA-總分進行Meta分析。①對FMA-上肢評分納入的8項研究進行異質性檢驗，I2=92%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型，結果顯示：試驗組治療后FMA-上肢評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=4.15，95%CI(1.48，6.81)，Z=3.05，P<0.01]；②對FMA-下肢納入的8項研究進行異質性檢驗，I2=95%，P<0.000 01，提示各研究存在較大異質性，采用隨機效應模型，結果顯示：試驗組治療后FMA-下肢評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=3.36，95%CI(0.92，5.80)，Z=2.70，P<0.01]；③對FMA-總分納入的11項研究進行異質性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型，結果顯示：試驗組治療后FMA-總分高于對照組，差異有統計學意義[MD=9.51，95%CI(5.66，13.37)，Z=4.84，P<0.000 01]；④對FMA量表納入的18項研究進行異質性檢驗，I2=97%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型，結果顯示：試驗組治療后FMA評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=5.84，95%CI(3.89，7.78)，Z=5.87，P<0.000 01]。根據Meta分析結果顯示，中醫運動功法聯合常規康復訓練對上下肢運動功能的改善程度優于單一平衡功能訓練。詳見圖4。

圖4 兩組治療后FMA評分比較的Meta分析

2.4.3 BI評分 納入的23項研究中共有9項研究[8-9，11-12，21-23，28-29]采用BI評分評價了中醫運動功法及常規康復技術對腦卒中病人日常生活能力的影響。對納入的9項研究進行異質性檢驗，I2=81%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組日常生活能力的改善效果明顯優于對照組，差異有統計學意義[MD=7.62，95%CI(5.52，9.71)，Z=7.13，P<0.000 01]。詳見圖5。

圖5 兩組治療后BI評分比較的Meta分析

2.4.4 FM-B評分 納入的研究中有4項研究[10，12，24，30]采用FM-B量表評定中醫運動功法及常規康復技術對腦卒中病人平衡能力的治療效果。對納入的4項研究進行異質性檢驗，I2=96%，P<0.000 01，提示各研究間存在較大異質性，故采用隨機效應模型。結果顯示：試驗組平衡能力的改善效果明顯優于對照組，差異有統計學意義[MD=4.01，95%CI(0.40，7.62)，Z=2.18，P<0.05]。詳見圖6。

圖6 兩組治療后FM-B評分比較的Meta分析

2.5 發表偏倚評價 共有2項結局指標納入的文獻≥10篇，對其進行漏斗圖分析，以確定潛在的發表偏倚。李靜等[7]認為漏斗圖不適用于存在異質性的Meta分析，因為發起漏斗圖的前提條件是所有研究來自潛在的同一總體，故僅對發表偏倚做簡單評價及原因分析。

2.5.1 BBS評分發表偏倚評價 對Berg平衡功能納入的15項研究進行漏斗圖分析，結果顯示：用隨機效應模型漏斗圖上并未顯示95%CI，漏斗圖中各研究距橫軸較遠、分布較分散、對稱度不佳，提示可能存在一定的發表偏倚，其原因可能與納入研究的樣本量小有關。詳見圖7。

圖7 BSS評分漏斗圖

2.5.2 FMA量表發表偏倚評價 對FMA量表納入的18項研究進行漏斗圖分析(其中FMA-上肢8項，FMA-下肢8項，FMA-總分11項)，分析結果顯示：因用隨機效應模型，故漏斗圖上并未顯示95%CI，漏斗圖中各研究分布較分散，對稱度不佳，提示可能存在一定的發表偏倚，其原因可能與納入試驗的樣本量小或是方法學質量的差異有關。詳見圖8。

圖8 FMA評分漏斗圖

3 討 論

本研究系統評價了中醫運動功法對腦卒中后遺癥病人運動功能、平衡能力及日常生活能力的改善情況。采用嚴格的納入和排除標準，最終納入23項研究，并對其中15項研究的BBS評分、18項研究的FMA評分、9項研究的BI評分以及4項研究的FM-B評分進行了Meta分析，結果顯示，與常規康復訓練相比，中醫運動功法訓練能明顯改善腦卒中病人的BI評分，能明顯改善腦卒中病人的肢體運動功能，無論是其上肢、下肢或整體運動功能，均有明顯改善效果；另外，中醫運動功法訓練能明顯提高腦卒中病人FM-B評分。

盡管本研究在一定程度上證明中醫運動功法對腦卒中病人運動功能及平衡功能的改善作用，但仍然存在許多局限性：①由于本研究納入的文獻質量差異較大，謝蓓菁等[9]、楊帆[13]的研究質量較高，但大部分研究質量缺陷較大，產生較高的風險偏倚，導致Meta分析結果異質性高，降低了證據的可信度；②納入研究的干預時間差異較大，最長20周，最短2周，進一步增加了Meta分析結果的異質性；③本研究中評價平衡及運動能力的指標較為單一，均采用量表的形式進行評價，且部分指標由于文獻少而無法進行Meta分析(如評價平衡功能的Balance諾衡平衡測試儀、PRO-KIN平衡儀等，評價運動功能的步態功能評定)，故需要更多大樣本、多中心的隨機對照試驗以及更加系統全面的指標來評價中醫運動功法對腦卒中病人運動及平衡功能的影響，以進一步明確中醫運動功法的有效性。

中醫傳統運動功法不受場地限制，公園、廣場甚至家中均可進行，并且無需任何輔助器械，成本基本為零，可降低腦卒中病人康復訓練的經濟壓力。中醫傳統運動功法如太極拳、八段錦、五禽戲等，均是我國流傳多年的運動功法，具有通調氣血、暢達氣機、健運脾胃、強筋健骨、保養內臟等功效，從而起到平衡氣血陰陽、調節五臟六腑生理機能的作用[31]。且中醫運動功法作為一種非藥物干預措施對多種疾病的治療均有較好的療效，可用于糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及腦卒中病人的康復訓練[31-32]。目前關于中醫運動功法的研究多集中在高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等疾病，對其促進腦卒中病人康復的相關研究較少，并且大部分研究都集中在太極拳和八段錦兩種運動功法上，故需要更多設計嚴謹的隨機對照試驗來驗證中醫運動功法對腦卒中病人的有效性和安全性。建議在今后的中醫運動功法促進腦卒中病人恢復的臨床隨機對照試驗中注意試驗設計的嚴謹性和結局指標的統一，在病人的運動及平衡功能的評估方法上應建立統一的規范化標準，盡量開展大樣本、多中心的研究，以減少偏倚，提高試驗的準確性與可靠性。