動態心電散點圖結合瀑布圖快速診斷陣發性心房顫動的研究分析

石衍梅，胡有權，魏希進

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。心房顫動具有高致殘率與致死率的特點，因此，提高早期篩查能力、及時合理應用抗凝藥物可明顯降低腦卒中發生率及死亡率，提高病人生活質量[1]。陣發性心房顫動發作無明顯規律性，是絕大多數心房顫動病人的早期表現，普通心電圖很難捕捉到[2]。動態心電圖因其檢測時間長、攜帶方便等優點，可明顯提高陣發性心房顫動的檢出率，尤其是近些年動態心電散點圖的蓬勃發展，使陣發性心房顫動的診斷變得相對快速、準確，臨床經驗豐富的醫師，單純通過散點圖即可判斷有無陣發性心房顫動。發作次數較少、持續時間短的陣發性心房顫動可以通過散點圖診斷，但是稍復雜的陣發性心房顫動單純通過散點圖診斷會耗時耗力。瀑布圖的誕生為陣發性心房顫動的診斷提供了新的途徑，本研究通過分析臨床常見陣發性心房顫動散點圖的病例，結合瀑布圖，證明兩者相輔相成，可明顯提高陣發性心房顫動的診斷速度、降低誤診率，更好地指導臨床防治工作。

1 散點圖、瀑布圖的原理及陣發性心房顫動常見散點圖

1.1 散點圖原理 廣義心電散點圖包括RR間期散點圖、RR間期差值散點圖，臨床最常用、最經典的是RR間期散點圖，本研究所提到的散點圖皆為RR間期散點圖，它采用非線性混沌分析方法，利用電腦軟件大數據連續RR間期迭代追蹤而成，具有相似序列特點的RR間期集合成為同一“吸引子”，故不同心律可呈現不同的散點圖特征[3-5]。心電散點圖軟件系統將動態心電圖采集到的信息，在預設的二維直角坐標系中，以任意RR間期為橫坐標(X值)，緊追其后的RR間期為縱坐標(Y值)，如此散點圖中兩個相鄰的RR間期決定了每個點的位置。根據臨床不同需求，散點圖又可分為單象限和四象限，本研究著重分析單象限。

1.2 瀑布圖原理 心電瀑布圖將動態心電圖的片段高度縱向壓縮成P-QRS-T波群的宏觀圖象，因圖形呈現帶狀，如瀑布般垂直下落，故名瀑布圖。圖1是正常瀑布圖片段，正如紅色方框中所顯示，中央的紅色條帶是R峰帶，紅色上面的白色條帶表示P峰帶，P峰帶上面的藍色是TP帶，P、R峰之間較窄的藍色條帶即PR段，R峰下方還有一較寬的白色條帶是T峰帶，R、T峰之間的藍色條帶即ST段。如圖1所示，竇性心律的瀑布圖P峰與R峰呈兩條平行線分布，說明PR間期固定。TP帶是基線色譜，所有的藍色條帶以TP帶為參考物，圖1中的ST帶與TP帶對比無差別，故ST段無抬高或壓低。通過瀑布圖下方的十二導聯心電圖回放，亦可印證該片段為正常范圍心電圖。心電瀑布圖可反映P-QRS-T波群、PR段、ST段以及QT段的關系與變化，填補了動態心電圖分析軟件不能有效識別P波的空白，方便快速診斷[6]。

1.3 陣發性心房顫動常見散點圖 正常范圍心電圖的散點圖表現為棒球拍型，沿著45°線中段分布，持續性心房顫動的散點圖呈扇形。

2 散點圖聯合瀑布圖具體應用

通過多年的臨床觀察和總結，陣發性心房顫動的常見散點圖分為：完全分離型、部分融合型、完全融合型、多分布型[7-8]，現將逐一通過典型病例，說明如何將散點圖與瀑布圖聯合，從而“快、準、全”地診斷陣發性心房顫動。

2.1 完全分離型 圖2左側是一份完整的散點圖，粉紅色散點組成的圖形是房性期前收縮，正紅色顯示室性期前收縮在散點圖上的分布情況，陣發性心房顫動和正常的心臟搏動均用藍色表示。本院使用的深圳博英動態心電圖分析軟件默認為這些顏色標識不同心律。右側的散點圖是選擇正常-正常間期，即期前收縮點、期前收縮前點、期前收縮后點，此時可以清楚地看到完全分離的兩個子圖，通過回放功能，可確定靠近45°線近端的扇形“吸引子”是心率相對較快的心房顫動，在45°線中端分布著粗棒形的子圖是心率較慢的竇性心律。圖3所示是同一病人瀑布圖的片段截圖，與圖1正常瀑布圖比較，中間條帶、紅色豎線后面的瀑布圖，白色P峰帶消失，R峰帶上下的TP帶、PR帶、ST帶呈不規律的花色，通過散點圖下方的心電圖回放，可以確定這是心房顫動。上述瀑布圖改變符合心房顫動時P波消失、RR間期不規則的心電圖表現。

圖2 陣發性心房顫動完全分離型散點圖

圖3 完全分離型散點圖對應的瀑布圖片段

2.2 部分融合型 該分類的陣發性心房顫動散點圖好似一株“蘑菇”分布在45°線上，詳見圖4。短棒狀的竇性心律組成遠端的“蘑菇柄”，絕大部分心房顫動散點集中在近端呈扇形，而且心房顫動與正常心律之間沒有明顯的界限，該病例在散點圖減速區和45°線遠端零星分布著一些心房顫動散點，說明心房顫動發作時心率變動范圍較大，具體有無長間歇可通過回放功能確定。顯然，相較于完全分離型，該類型陣發性心房顫動發作次數更多，單純通過散點圖加動態回放，很難找到每陣心房顫動的開始和結尾，且需花費較多時間才可診斷出所有心房顫動。引入瀑布圖上述難題即可迎刃而解，如圖5截取該病人瀑布圖的部分所示，P波帶消失，花色的TP帶，與正常心律形成鮮明的對比。操作簡單，將鼠標放在一陣心房顫動的開頭，下方會出現對應的心電圖，是否心房顫動一目了然，右擊鼠標選擇心房顫動開始，在結尾處右擊鼠標選擇心房顫動結束，在TP帶上方出現一紅色橫線，即可標識這一陣心房顫動。如此便可快速準確診斷陣發性心房顫動。

圖4 陣發性心房顫動部分融合型散點圖

圖5 部分融合型散點圖對應的瀑布圖片段

2.3 完全融合型 該分類散點圖整體看是扇形的，類似于全程心房顫動的散點圖，但是仔細觀察會發現棒狀圖形包含在扇形之內，其形態或清晰或模糊，圖6所示病例正常散點圖不易被發現。該類型的陣發性心房顫動發作總時間長，心房顫動發作時心率波動較大，某些RR間期的時限超過竇性RR間期，故散點分布范圍廣闊，覆蓋了正常散點圖。以圖所示病人為例，其心房顫動總時間達18 h 25 min，其中還有許多時間超短的陣發性心房顫動，在散點圖上極難發現，結合圖7的瀑布圖，就能發現在一陣較長心房顫動后面有一段極短的P波消失(紅色豎線后面)，定位到該處，對照下面的心電圖回放，即可找到包含9次心搏的陣發性心房顫動。

圖6 陣發性心房顫動完全融合型散點圖

圖7 完全融合型散點圖對應的瀑布圖片段

2.4 多分布型 該分類的散點圖由多個子圖組成，心房顫動與竇性心律的“吸引子”互相糾纏，難以區別，但是在45°線近端可以見到與房性期前收縮糾葛在一起的類似扇形的子圖，通過回放，確定是心房顫動。多分布型散點圖一般包含大量房性或室性期前收縮，逸搏、傳導阻滯等，如圖8所示病例，基本心率比較緩慢，有多發房性期前收縮、交界性、室性逸搏等。該類散點圖，其陣發性心房顫動發作頻率較高，結合瀑布圖可簡單、快捷并且全面診斷出所有心房顫動，如圖9所示，該截圖中4段陣發性心房顫動都比較短暫，但是與正常瀑布圖對比明顯，結合瀑布圖下面的心電圖回放，診斷成立。

圖8 陣發性心房顫動多分布型散點圖

圖9 多分布型散點圖對應的瀑布圖片段

3 討 論

心電散點圖主要根據子圖的數目、形狀、位置等進行診斷[9]。近20年，我國心電散點圖研究取得了突飛猛進的發展，處于國際領先地位[10]。本研究收集、歸納、總結大量國內文獻和著作，并通過臨床實踐驗證，陣發性心房顫動有完全分離型、部分融合型、完全融合型、多分布型4種常見的特殊散點圖分布。無論是單次或多次陣發性心房顫動，只要達到海量數據，即可在散點圖上顯示，且絕大多數陣發性心房顫動的子圖仍然遵循心房顫動散點圖形狀特點呈扇形或類似扇形，分布在45°線近端。按照常規動態心電圖分析方法，在24 h約10萬次心搏中尋找陣發性心房顫動極易漏診，延誤治療。心電散點圖的最大優勢是能夠從整體上展現24 h或更長時間動態的心律變化，提高了陣發性心房顫動的診斷率和工作效率。但是仍存在2個缺點：①時間短、發作次數少的心房顫動與竇性心律的RR間期變化不大，散點圖難以區別，容易遺漏；②散點圖無法確定大部分陣發性心房顫動的起點和終點。通過上面的典型病例可以發現，除了完全分離型，其他類的散點圖都是互相交織在一起的，不能通過散點圖批量將陣發性心房顫動全部標記出來。

瀑布圖的出現最大限度地彌補了散點圖的缺點，它按時間順序橫行排列P-QRS-T波群的形態信息，并以色譜變化標識波幅高低變化。通過上面的分析亦可發現，心房顫動時P峰帶消失，R峰上下各帶呈花色，在散點圖上一目了然，醫生可以標記每陣心房顫動的起點與終點，即使再短的心房顫動都無法逃脫。基礎心律越復雜，散點圖子圖越多，心房顫動發作次數越多，越能體現瀑布圖的優勢。同樣，瀑布圖沒有散點圖直觀，需按時間順序逐漸觀察發現異常，對于發作次數相對較少，又能在散點圖上形成子圖的陣發性心房顫動，不如散點圖診斷直接。

綜上所述，散點圖與瀑布圖在診斷陣發性心房顫動中可相輔相成，優勢互補，相互印證。臨床可先通過散點圖整體上確定有無陣發性心房顫動，再根據實際情況用瀑布圖在細節上完善，從而更加“快、準、全”地診斷陣發性心房顫動。