左冠狀動脈竇開口的右冠狀動脈CAG分型及臨床意義

郇 強(qiáng) ，王賽華，王溫慧，寧忠平，袁明遠(yuǎn)，趙志宏

冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈開口解剖位置發(fā)生變異，是胚胎時期冠狀動脈異常發(fā)育或未能發(fā)育完全造成的。無創(chuàng)檢查CT冠狀動脈造影(CT coronary angiography,CTA)和有創(chuàng)檢查冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)能夠直接識別和分析冠狀動脈解剖異常情況。冠狀動脈異常起源者大多無心臟不適，僅偶然檢查發(fā)現(xiàn)，但仍有一部分病例出現(xiàn)不典型胸痛、心絞痛、暈厥，甚至心臟猝死等。冠狀動脈起源異常的CAG檢出率為1.0%～1.2%，其中右冠狀動脈(RCA)異常起源比例最高，類型包括開口于左冠狀動脈竇、主動脈、無冠竇、左冠狀動脈(LCA)主干、左冠狀動脈左前降支、回旋支及肺動脈[1-2]。左冠狀動脈竇開口的右冠狀動脈(right coronary artery originating from the left coronary sinus，RCAOFLCS)是最多見的，但相關(guān)文獻(xiàn)多為個案或小樣本報道[3-4]。本研究重點(diǎn)回顧分析上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院冠狀動脈造影診斷的70例RCAOFLCS病人的臨床與影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步總結(jié)其開口類型、走行路徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2019年10月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院心內(nèi)科臨床診斷為冠心病并行冠狀動脈造影及冠狀動脈支架介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的病人12 000例，篩選出RCAOFLCS病人70例，其中部分病人行冠狀動脈CTA檢查。

1.2 CAG及PCI 術(shù)前常規(guī)阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療，穿刺右橈動脈成功后放置6 F動脈鞘，給予肝素3 000 U，Tiger造影導(dǎo)管(Terumo,日本)行冠狀動脈造影，使用碘海醇(北陸藥業(yè))造影劑，常規(guī)先行LCA造影，隨后采用左前斜(LAO)45°選擇性行RCA造影，部分Tiger造影導(dǎo)管不能完成RCA造影者，行非選擇性主動脈根部造影，必要時改指引導(dǎo)管IL3.5、AL1.0完成RCA造影。需要行PCI術(shù)的RCA起源異常病人，根據(jù)造影結(jié)果選擇合適的指引導(dǎo)管，并按照PCI常規(guī)行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。

1.3 研究指標(biāo) 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核與判讀(以 LAO 45°為參照)，分析RCAOFLCS分布類型、臨床特征。RCAOFLCS病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：RCA單獨(dú)開口于左冠狀動脈竇，指RCA獨(dú)立開口于左側(cè)冠狀動脈竇；左右冠狀動脈共同開口，指RCA與LCA主支共一個開口；RCA左冠狀動脈竇上開口，指RCA開口于左冠狀動脈竇上的主動脈壁。RCAOFLCS開口狹窄標(biāo)準(zhǔn)為RCA開口直徑明顯小于正常RCA直徑的50%以上，冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動脈狹窄≥75%以上，且有不穩(wěn)定型心絞痛的冠狀動脈血管行PCI治療[5]。3種開口類型代表性病例詳見圖1。

圖1 3種RCAOFLCS開口類型

2 結(jié) 果

選取的臨床診斷為冠心病并行CAG及PCI的病人12 000例，篩選出RCAOFLCS 70例，RCAOFLCS發(fā)生率為0.58%(70/12000)，男性多于女性，年齡46～82(62.4±5.6)歲。RCAOFLCS單獨(dú)開口左冠狀動脈竇、左右冠狀動脈共同開口、開口于左冠狀動脈竇上3種類型發(fā)生率分別為58.6%(41/70)、32.9%(23/70)、8.6%(6/70)。LCA或RCA行PCI病人31例，占RCAOFLCS病例的44.3%(31/70)，其中單獨(dú)RCA、單獨(dú)LCA、LCA和RCA均行PCI病例分別占35.5%(11/31)、25.8%(8/31)、37.8%(12/31)。而RCA行PCI病例中，單獨(dú)左冠狀動脈竇開口、左右冠狀動脈共同開口、左冠狀動脈竇上開口病例比例分別為26.8%(11/41)、47.8%(11/23)、16.7%(1/6)，3者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急性下壁心肌梗死(AMI)罪犯血管為RCAOFLCS病例3例，占所有病例的4.3%(3/70)，急性前壁AMI罪犯血管左冠狀動脈病例1例。RCAOFLCS于主肺動脈間，且開口-近端顯著受壓狹窄病例 1例，占1.4%(1/70)。詳見表1、圖2。

表1 RCAOFLCS病例特點(diǎn)分析 單位：例

圖2 RCAOFLCS于主肺動脈間且開口-近端顯著受壓狹窄病例1例

3 討 論

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院2014年1月—2019年10月CAG確診RCAOFLCS病人70例，發(fā)生率為0.58%，而該院2014年—2015年RCAOFLCS發(fā)生率為0.44%，略高于國內(nèi)類似研究數(shù)據(jù)0.46%及0.30%，說明RCAOFLCS的發(fā)生率即使在同一個醫(yī)院也是一個動態(tài)的過程[2，6-7]。國外數(shù)據(jù)顯示RCAOFLCS發(fā)生率為0.039%～0.110%，較我國偏低[1，8]。

本研究70例RCAOFLCS病人均身體健康，無惡性心律失常、暈厥及心臟驟停病史，男性是女性的2倍，RCA單獨(dú)開口于左冠狀動脈竇類型病例占58.6%，顯著多于左右冠狀動脈共同開口病例，RCA左冠狀動脈竇上開口類型最少僅占8.6%。其中僅有1例病人RCA開口-近端顯著受壓迫者，狹窄程度為53%，病人為中老年女性，日常活動無明顯不適，僅有不典型胸痛，因此，本研究認(rèn)為RCAOFLCS病例RCA開口-近端壓迫顯著狹窄者發(fā)生率低，日常活動不會導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件。不同的是，在起源于左冠狀動脈竇的RCA的121病人行CTA檢查的病例中，單獨(dú)左冠狀動脈竇開口最多，占91.73%，分析原因可能與CAG顯示的是冠狀動脈腔內(nèi)形態(tài)，而CTA顯示的是冠狀動脈腔外形態(tài)有關(guān)，前者區(qū)分更加清楚[9]。

研究報道，RCAOFLCS病人中RCA起始階段水平走行于主肺動脈間路徑壓迫明顯時，臨床心血管事件風(fēng)險更高；RCA起始階段下斜走行于主動脈與右室流出道間壓迫明顯時，臨床心血管事件風(fēng)險較低[10]。CTA確診的RCAOFLCS病例分析顯示，RCA起始階段水平走行于主肺動脈間和主動脈與RCA起始階段下斜走行于右室流出道走形比例是9∶1。RCAOFLCS病例表現(xiàn)不同，通常日常活動下無異常不適，偶然在運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)證實(shí)心肌缺血[11]。高強(qiáng)度運(yùn)動如長跑等中出現(xiàn)心臟驟停、暈厥、心絞痛及勞力性呼吸困難的青年人CAG證實(shí)，RCA開口-近端受壓明顯狹窄者，應(yīng)行冠狀動脈移植術(shù)、PCI及冠狀動脈支架植入術(shù)，但行這類手術(shù)治療的病例適應(yīng)證參差不齊，既包括RCA開口近端壓迫顯著狹窄者，也包括無顯著壓迫狹窄者，且合并冠心病的病例較少[12-17]。其他RCAOFLCS病例分析發(fā)現(xiàn)，RCA近端開口非動脈粥樣硬化性狹窄病例少見，RCA起始階段水平走行于主肺動脈間的RCAOFLCS病例絕大多數(shù)因無如長跑、馬拉松等劇烈運(yùn)動，中期預(yù)后良好[18-19]。必要時可用有創(chuàng)性FFR及FFR-CT評估冠狀動脈血流儲備，預(yù)測運(yùn)動量對冠狀動脈血流影響[20-21]。

RCAOFLCS合并冠心病發(fā)生急性心肌梗死，行PCI病例報道多為零星個案[22]。早期研究發(fā)現(xiàn)，RCAOFLCS病人RCA、LCA均易發(fā)生粥樣硬化[23]。本研究顯示，RCAOFLCS合并冠心病比例高為其顯著特點(diǎn)，3種類型中單獨(dú)開口于左冠狀動脈竇類型最多見，但行PCI術(shù)的病人中3種類型無差別，70例病人中，44.3%因冠狀動脈粥樣硬化顯著狹窄行冠狀動脈PCI術(shù)，56.5%的單獨(dú)開口于左冠狀動脈竇者、39.0%的左右冠狀動脈共同開口者，33.3%的RCA左冠狀動脈竇上開口者行PCI，但3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為RCAOFLCS病人冠心病發(fā)生率與RCA異常開口類型無關(guān)；RCA包括RCA和LCA行PCI占總PCI總病例數(shù)的74.2%，單獨(dú)LCA行PCI的占總PCI病例數(shù)的25.8%；罪犯血管為RCA下壁AMI者 3例，且行PCI部位均在RCA近中段，罪犯血管為前降支的前壁AMI1例。

綜上所述，RCAOFLCS病人一般無不適癥狀，RCA開口近端壓迫顯著狹窄者罕見，但左右冠狀動脈均易發(fā)生病變，是冠心病的高危因素，可能與RCAOFLCS冠狀動脈異常開口、左右冠狀動脈血流相互影響、冠狀動脈血管內(nèi)膜受異常沖擊損傷有關(guān)，但有待進(jìn)一步研究。