恒清Ⅱ號方聯合鹽酸多奈哌齊片對阿爾茨海默病病人血清NO、ET-1及腸道菌群的影響

孟勝喜，霍清萍，王 兵，陳慧澤，李文濤，潘衛東，曹健美

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)的特征表現為神經炎癥和神經纖維纏結，并有淀粉樣蛋白(amyliod β-protein，Aβ)沉積，是一種多因素引起的原發性大腦神經退行性病變[1]。一氧化氮(NO)與Aβ生成密切相關，并通過影響腦血管血流、氧化應激、氮化應激、異常的相關信號通路以及炎性因子等導致AD發病。在病理條件下，NO通過細胞內各種信號通路調節Aβ沉積、Tau異常磷酸化等特征性病理改變[2]。內皮素1(ET-1)可以導致顱內血管收縮，造成慢性腦血流灌注不足，而后者可以引起腦血管功能障礙、線粒體功能異常、活性氧的產生增加，導致AD的發生[3]。腸道菌群在AD發病機制中的作用不但與炎癥反應有關，而且還可以觸發代謝性疾病引起癡呆[4]。恒清Ⅱ號方(HQⅡ)是本課題組長期臨床實踐總結出的防治AD的經驗方[5-9]。本研究觀察恒清Ⅱ號方聯合鹽酸多奈哌齊片(donepezil)對AD病人血清NO、ET-1及腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取上海交通大學附屬第六人民醫院2018年10月—2019年10月收治的AD病人120例作為研究對象。該研究通過上海交通大學附屬第六人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 參照《精神疾病診斷和統計手冊》中關于AD的診斷標準[10-11]。

1.3 納入標準 符合AD的診斷標準；有明顯精神癥狀和認知功能衰退、行為障礙、日常生活能力受限的癥狀；年齡60～80歲；無合并嚴重的肝、腎、肺等器官疾病人；自愿參與，并經受試者或法定監護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 非AD引起的精神病病史者；腦卒中或腦卒中病史者；嚴重的血液系統、免疫系統疾病或其他系統惡性腫瘤者；對本研究中所涉及的藥物過敏者；依從性差者。

1.5 治療方法 將120例病人按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組60例。對照組給予鹽酸多奈哌齊片 [商品名：安理申，衛材(中國)藥業有限公司生產，國藥準字H20050978，規格：每片5 mg]治療，起始劑量每天5 mg，晚上睡前口服，4周后可增至最大劑量每天10 mg。觀察組給予恒清Ⅱ號方聯合鹽酸多奈派齊片治療，恒清Ⅱ號方組成：益智仁30 g，黃芪15 g，菟絲子10 g，川芎10 g，熟地黃15 g，桑寄生10 g，煅石決明10 g，杜仲10 g，地龍10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，以上均為顆粒制劑，由上海市第六人民醫院中藥房提供，每天1劑，水沖服，早晚分服，鹽酸多奈派齊片用法同對照組。兩組療程均為3個月。

1.6 觀察指標

1.6.1 簡易精神狀態評價量表(Mini-mental State Examination，MMSE)評分 采用MMSE評估病人的精神狀態，包括定向力、記憶力、回憶力、語言能力、注意力與計算力5個部分，共30題，每題1分，最高分為30分，得分越高表明精神狀態越好。

1.6.2 AD認知功能評定量表(ADAS-cog)評分 采用ADAS-cog評估病人的認知功能，包括結構、語言、詞語即刻回憶和再認、定向、觀念的運用，總分70分，分數越高則表明認知功能越差。

1.6.3 AD協作研究日常能力量表(ADCS-ADL)評分 采用ADCS-ADL評估病人的日常生活能力。ADCS-ADL量表共19項，評估基本和操作性日常生活活動能力，每項都有一系列分級的子問題，評分0～54分，分數越高則表明日常生活能力越好。

1.6.4 不良反應 治療過程中觀察兩組病人的藥物不良反應，并及時記錄。

1.6.5 實驗室檢查 治療前后分別于清晨采集病人空腹外周靜脈血，分離血清后采用酶聯免疫吸附法檢測外周血清NO水平(試劑盒由美國Adlitteram Diagnostic Laboratorues公司提供，批號：Z03865)、ET-1水平(試劑盒由上海恒遠生物科技公司提供，批號：20162416)；留取病人的自然排便新鮮糞便中段0.5 g，置于樣本袋并存于-4 ℃冰箱待檢，采取定量聚合酶鏈式反應(PCR)檢測腸道菌群，并計算樣本的拷貝數。

2 結 果

2.1 兩組病人基線資料比較 本研究共收集120例病人，在臨床觀察過程中，觀察組有1例無特殊原因主動退出、1例因資料不全而脫失，共完成試驗58例；對照組有1例因出現頭痛癥狀不能堅持試驗而退出，2例因出現惡心無法堅持試驗而退出，共完成試驗57例。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 兩組認知功能評分、日常生活能力評分、外周血清NO和ET-1水平、腸道菌群比較 與對照組比較，觀察組治療后MMSE及ADCS-ADL評分均明顯升高，ADAS-cog評分明顯下降，外周血清NO、ET-1水平均明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組治療腸道中梭狀芽孢桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、變形桿菌、假絲酵母菌、脆弱擬桿菌均低于對照組，雙歧桿菌及乳酸桿菌均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表2、表3。

表2 兩組病人認知功能評分、日常生活能力評分、外周血清NO和ET-1水平比較(±s)

表3 兩組病人腸道菌群量比較(±s) 單位：拷貝數

2.3 安全性評價 治療過程中，觀察組和對照組不良反應發生率分別為6.90%和21.05%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應比較

3 討 論

中醫學認為AD屬“呆病”“善忘”等范疇。《醫學心悟》中記載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”腎精可化為腎氣，腎精不足導致腎氣化生不足，氣虛則無力推動血液運行。故腎虛血瘀是本病的病機特點，其中腎虛為本，血瘀為標。

本課題組遵循中醫理論，經過長期臨床探索總結出治療AD療效明確的中藥復方恒清Ⅱ號方(專利號：ZL201910371018.5)，方中益智仁溫脾暖腎、縮尿固精；黃芪補氣固表、利尿托毒；菟絲子補益肝腎、固精縮尿；川芎活血行氣、祛風止痛；熟地黃補血滋陰、益精填髓；桑寄生補肝腎、強筋骨、除風濕、通經絡；石決明平肝清熱、明目去翳；杜仲補肝腎、強筋骨；地龍清熱息風、通絡利尿。諸藥合用補益腎精、化痰祛濁、活血化瘀，使髓海得以充養，神智得以恢復。

現代藥理研究已經證實，益智仁石油醚提取物對腦室內注射脂多糖(LPS)誘發的AD小鼠模型具有潛在治療性神經保護作用[12]。黃芪提取物黃芪甲苷可以通過促進PPARγ/BDNF信號通路抑制β-淀粉樣蛋白1-42(Aβ1-42)寡聚體誘導的記憶障礙和海馬細胞凋亡[13]。菟絲子的主要生物活性成分菟絲子總黃酮可以增強神經元的可塑性和營養性，以防止神經細胞從內源性線粒體途徑丟失或凋亡，進一步改善內分泌衰退型癡呆小鼠的學習記憶能力[14]。川芎有效成分可以明顯改善學習記憶障礙，其機制可能與降低乙酰膽堿酯酶(AChE)活性、升高大腦皮層乙酰膽堿(Ach)含量、減輕過氧化損傷、調節海馬神經遞質、改善血液流變學和調節血脂代謝有關[15]。熟地黃的有效成分5-羥甲基糠醛可以通過保護血管內皮細胞活性、抑制細胞凋亡、保護內皮細胞間的緊密連接蛋白和細胞膜上的轉運蛋白來保護血腦屏障正常生理功能免遭Aβ1-42寡聚體的破壞[16]。桑寄生可以逆轉東莨菪堿所致的記憶障礙[17]。石決明水提物能抑制血管緊張素轉化酶(ACE)活性，具有強而持久的降壓作用[18]。杜仲有效成份綠原酸不僅可以通過減少體內海馬和額葉皮質中乙酰膽堿脂酶活性、丙二醛含量，還能以劑量依賴的方式抑制體外乙酰膽堿酯酶的海性及抗自由基活性，從而改善記憶和認知功能障礙[19]。地龍的主要有效成分蚓激酶加用尼莫地平可以明顯改善癡呆病人的認知功能和日常生活自理能力[20]。天麻的塊莖中提取的主要成分天麻素可減輕Aβ蛋白對AD小鼠腦神經元的損害作用從而改善其學習記憶能力[21]。鉤滕的有效成份鉤滕總堿可以改善AD斑馬魚的運動功能和反應能力，也可以顯著改善AD小鼠的記憶能力[22]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后MMSE、ADCS-ADL評分均明顯升高(P<0.05)，ADAS-cog評分明顯下降(P<0.05)；與對照組比較，觀察組外周血清NO、ET水平均明顯下降(P<0.05)；觀察組病人腸道中梭狀芽孢桿菌、假單胞菌、葡萄球菌、變形桿菌、假絲酵母菌、脆弱擬桿菌均低于對照組(P<0.01)；雙歧桿菌及乳酸桿菌均明顯高于對照組(P<0.01)。

綜上所述， 恒清Ⅱ號方聯合鹽酸多奈哌齊片可以有效地治療AD，明顯提高AD病人的MMSE及ADCS-ADL評分，降低ADAS-cog評分，其作用優于單用鹽酸多奈哌齊片，且藥物不良反應率較單用鹽酸多奈哌齊片更有優勢。其作用機制可能與降低AD病人血清NO、ET-1水平，調整AD病人腸道菌群有關。