調神疏肝針刺法治療緊張型頭痛的療效及對血清脂聯素含量的影響

張 雪，布 赫，馬 堯，王紫玄，呂紅艷，李秀葉，逯樂萍

緊張型頭痛(tension-type headache，TTH)是最常見的原發性頭痛，我國頭痛流行病學資料顯示，TTH年患病率高達10.8%[1]。TTH臨床表現為雙側頸枕部或全頭部的持續緊張性或壓迫性疼痛，常伴有不同程度的焦慮、抑郁等精神癥狀，給病人帶來很大的痛苦。TTH的發病機制尚不完全清楚，炎性細胞因子可能參與 TTH 的產生和維持[2]。炎性因子的高表達可抑制血清脂聯素(APN)的分泌，在肥胖、胰島素抵抗、代謝綜合征等促炎癥條件下血中APN含量降低[3-6]。本研究采用調神疏肝針刺法治療TTH，并與傳統針刺法和西藥阿米替林進行對照，觀察其止痛效果及對病人血清APN含量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年12月內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院收治的TTH病人88例，其中男43例，女45例，男女比例0.96∶1；年齡18～44歲；病程0.5～10年；頭痛程度以受試者的視覺模擬評分法(VAS)得分為主。另選取同時期健康體檢者30名為正常組，男15名，女15名，男女比例1∶1，年齡18～44歲。采用隨機數字表法將88例TTH病人分為調神疏肝針刺組(29例)、傳統針刺組(29例)、西藥組(30例)。3組性別、年齡、病程及頭痛程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 采用國際頭痛協會(International Headache Society，HIS)于2013 年發表的國際頭痛疾病分類(ICHD-3)試用版中TTH的診斷標準[7]。

1.2.2 中醫證候分型 參照國家中醫藥管理局全國腦病急癥協作組制定的《頭風診斷與療效評定標準》[8]。①風火證：突起頭部一側或兩側跳痛或脹痛，疼痛劇烈，惡心嘔吐，眩暈，口干口苦，面紅目赤，目脹耳鳴，急躁易怒，失眠多夢，兩脅脹痛，婦女月經不調，便秘；舌質紅，苔薄黃，脈弦數。②風痰證：突起頭部脹痛，昏痛，頭痛如裹，惡心嘔吐，痰涎，頭昏，眩暈，嗜睡，倦怠乏力，脘悶納差；舌質正常或淡白，苔白膩，脈弦滑。③風瘀證：頭痛日久，反復發作，痛如針刺刀割，或跳痛，痛處固定不移，失眠多夢，婦女月經不調或有血塊伴有腹痛；舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌下脈絡青紫，脈沉澀或弦。④陽虛寒凝證：頭痛反復發作，疼痛劇烈，遇寒加重，遇熱痛減，頭部惡風怕冷，喜裹頭，四肢發冷，小便清長；舌質淡，苔薄白，脈沉遲。⑤氣血兩虛證：頭痛隱隱，反復發作，遇勞加重，頭昏目眩，神疲乏力，心悸，多夢，納呆，食少，面色蒼白；舌質淡，苔薄白，脈細弱無力。

1.3 納入標準 ①符合TTH診斷標準者；②年齡≤70歲，性別不限；③簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ①不符合上述診斷或納入標準者；②年齡>70歲者；③妊娠或哺乳期婦女；④生命體征不平穩，合并有心、腦血管及肝、腎、肺和造血系統等嚴重原發性疾病和精神疾病者。

1.5 剔除與脫落標準 ①未按規定治療，無法判斷療效者；②資料不全，影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發生意外事件或并發癥，而不宜繼續接受治療者；④依從性差、不能堅持治療者(已接受治療的次數不到應接受治療次數的80%)，包括自行退出或更換其他治療方法者等。

1.6 治療方法

1.6.1 調神疏肝針刺組 取穴：百會、風府、雙側神門、太沖、肝俞；局部：雙側風池、頸項部夾脊穴、阿是穴。操作：采用0.30 mm×25 mm或0.30 mm×50 mm的華佗牌不銹鋼毫針(蘇州醫療用品廠生產)。囑病人全身放松，穴位局部常規消毒。先刺百會、風府，百會針尖向前平刺13～20 mm，項肌放松，風府向下頜方向緩慢刺入13～20 mm，針尖不可向上，不提插、不捻轉，均用平補平瀉手法1～2 min；風池向鼻尖方向斜刺20～30 mm；神門避開尺動脈、尺靜脈，直刺5～10 mm；太沖直刺13～25 mm；肝俞斜刺13～20 mm。以上穴位均用捻轉瀉法1～3 min。頸項部夾脊穴稍向內斜刺13～20 mm，施捻轉瀉法，有麻脹感即停止。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

1.6.2 傳統針刺組 取穴：百會、風池、率谷、角孫、太陽、列缺、合谷、太沖。操作：針具同調神疏肝針刺組。囑病人全身放松，穴位局部常規消毒。百會針尖向前平刺13～20 mm，平補平瀉手法1～2 min；風池向鼻尖方向斜刺20～30 mm；率谷向耳尖平刺13～20 mm；角孫向耳尖平刺5～10 mm；合谷直刺13～20 mm；太沖直刺13～25 mm。以上穴位均用捻轉瀉法1～3 min；列缺向肘關節方向斜刺5～10 mm，上臂有麻脹酸痛感即可；太陽向下斜刺5～10 mm，不提插、不捻轉，施瀉法1～3 min。每日治療1次，每次留針30 min，共治療4周。

1.6.3 西藥組 口服阿米替林片(常州四藥制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字 H32023764，批號：201204084)。具體用法：開始劑量12.5～25.0 mg睡前服用，每3～4晚可增加12.5～25.0 mg，直至一日最大劑量75 mg，治療4周后進行療效評定。頭痛程度重而阿米替林未發揮作用前可臨時加用鎮痛藥阿司匹林。

1.7 觀察指標

1.7.1 頭痛程度的評價 視覺模擬評分法(VAS)：以0～10數字標尺中的11個數字表示疼痛的程度。0分為無痛；1～3分有輕微疼痛，尚能忍受；4～6分為中度疼痛，可能影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難忍；10分代表最痛。

1.7.2 血清APN含量的檢測 對調神疏肝針刺組病人及正常組采用酶聯免疫吸附法測定血清APN含量，采用武漢華美生物工程有限公司生產的CUSABIO人APN酶聯免疫試劑盒(產品編號：CSB-E07270h)檢測，應用雙抗體夾心法測定標本中血清APN含量。用純化的人血清APN抗體包被微孔板，制成固相載體，往包被抗APN抗體的微孔中依次加入標本或標準品、生物素化的抗APN抗體、HRP標記的親和素，經過溫育并徹底洗滌。用底物TMB顯色，TMB在過氧化物酶的催化下轉化成藍色，并在酸的作用下轉化成最終的黃色。顏色的深淺與樣品中的APN濃度呈正相關。用酶標儀在 450 nm波長下測定吸光度(OD值)，通過標準曲線計算樣品中APN的濃度。

2 結 果

2.1 病例脫落情況 調神疏肝針刺組1例因工作調動原因而中斷治療；傳統針刺組1例因療效不明顯自行退出，1例因突發心臟疾患而退出試驗；西藥組1例因過度擔憂不良反應而中斷治療，1例因個人原因自行退出，此5例不作統計分析。最終完成治療情況為：調神疏肝針刺組28例，傳統針刺組27例，西藥組28例。

2.2 頭痛程度比較 治療后，3組VAS評分均較治療前明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)；調神疏肝針刺組與傳統針刺組、西藥組比較，VAS評分下降明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，傳統針刺組與西藥組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較(±s) 單位：分

2.3 血清APN含量比較 治療前，調神疏肝針刺組血清APN含量明顯低于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，調神疏肝針刺組病人血清APN含量較治療前明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后，調神疏肝針刺組病人血清APN含量低于正常組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 調神疏肝針刺組與正常組血清APN含量比較(±s) 單位：μg/mL

3 討 論

TTH的發病機制尚不完全清楚，目前主要有以下4個經典學說：①心理機制學說，情志因素已成為本病最重要的致病因素之一。Materazzo等[9]指出慢性TTH病人因為情緒壓抑及嚴重抑郁導致心理障礙較明顯。Cathcart等[10]發現發作性TTH病人較對照組緊張水平高，在非發作期，其緊張水平則明顯降低。Janke等[11]指出抑郁可促使緊張誘發的頭痛出現。國外研究表明在慢性TTH中抗抑郁治療的有效性[12]。因此，抗抑郁藥廣泛應用于慢性和頻繁陣發性TTH的治療中。②肌肉收縮機制學說認為TTH的發生是由于顱周肌肉的持續收縮引起，強調肌肉收縮是產生頭痛的根本原因。③中樞機制學說強調中樞機制在TTH發病中起先決作用[13-15]。Schoenen等[16]在研究TTH病人的顳肌外感受性抑制(exteroceptive suppression，ES)的活性時，證明中樞機制參與了TTH的病理、生理機制。④肌筋膜機制學說的多項研究顯示，在TTH病人中，上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌和頸夾肌、額肌、顳肌、咬肌、翼狀肌、枕骨下肌群、枕肌、眼輪匝肌、顴肌、二腹肌、頸闊肌、頰肌可常見存在肌筋膜觸發點，通過觸診肌筋膜觸發點以引起牽涉痛的方式再現頭痛[17-19]。本研究采用調神疏肝針刺法治療TTH，并與傳統針刺法和公認治療TTH療效較好的西藥阿米替林作對照。結果顯示，治療后，調神疏肝針刺組與傳統針刺組、西藥組比較，VAS評分下降明顯，說明調神疏肝針刺法可以明顯改善TTH病人的頭痛癥狀，且明顯優于傳統針刺法和西藥阿米替林。

APN是脂肪組織分泌的一種脂肪細胞因子，具有調節糖脂代謝、抗炎、抗動脈粥樣硬化(AS)、抗脂質過氧化等作用[20-21]。Domingues等[22]研究顯示TTH病人血清APN含量較偏頭痛病人明顯降低。APN具有明顯調控炎性反應的作用，而炎性細胞因子可能參與TTH的產生和維持，有研究顯示慢性TTH病人血清中炎性細胞因子白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)水平明顯升高，外周炎性細胞因子水平的升高可提升外周感受神經元的活性，進而促進痛覺信息的傳遞，參與中樞神經系統敏化，同時，炎性因子的高表達可抑制APN 的分泌，在促炎癥條件下使血中APN含量降低[23-26]。APN發揮抗炎作用的機制主要有：①APN直接作用于炎性細胞。APN不僅可阻止髓祖單核細胞的生長，同時通過劑量依賴方式抑制單核巨噬細胞向泡沫細胞的轉化[27-28]。②抑制核轉錄因子-κB(NF-κB)的活化。刺激巨噬細胞產生抗炎細胞因子白介素-10(IL-10)，阻止巨噬細胞中Toll樣受體介導的NF-κB的活化，同時抑制內皮細胞中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導的NF-κB通路的活化，降低炎癥反應[29-30]。③與TNF-α相互作用。研究發現，TNF-α和APN之間存在制約關系，即二者可相互抑制對方的表達和分泌[31]。本研究顯示TTH病人血清APN含量較正常人降低，可能是TTH病人發病時炎性細胞因子高分泌有關。通過調神疏肝針刺法治療后，TTH病人血清APN含量明顯升高，且與正常人比較差異無統計學意義，提示調神疏肝針刺法治療在改善病人頭痛癥狀的同時，也可以通過提升病人血清APN含量，改善炎癥反應，進而治療TTH。