高齡慢性心力衰竭病人血清瘦素、甲狀腺功能水平與預后的關系

孫 爽，鐘聰敏，井 磊

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)隨年齡增長而呈增加趨勢，高齡CHF患病率及病死率較高，預后極差[1]。CHF是多種心血管疾病發展的終末階段，可使心臟結構或功能異常、心排血量降低、肺循環和體循環障礙；可造成食欲下降、無法進食等，隨病程進展多數病人出現營養不良，且高齡病人多發，嚴重影響生命健康及生活質量[2-4]。隨著CHF發病機制研究的不斷深入，有研究發現，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、N末端B型鈉尿肽原等指標對CHF病人病情進展及預后評估有一定參考價值，但準確性不佳[5]。近來CHF病人甲狀腺素水平的改變備受關注，甲狀腺素具有調節生長發育及影響機體物質代謝的作用，還可維持心血管穩態，與冠心病、動脈粥樣硬化等心血管疾病發生密切相關[6]。瘦素(leptin，LEP)是一種由白色脂肪組織分泌的蛋白質類激素，與其可溶性瘦素受體(soluble leptin receptor，sLR)結合可參與糖、脂肪及能量代謝的調節，還可參與炎癥及免疫調節，與心肌細胞重塑、心肌損傷程度及CHF病人營養狀況有關[7-8]。本研究擬通過檢測高齡CHF病人血清LEP、sLR、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodine-thyrogenic acid 3，FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine 4，FT4)水平，以進一步探究其與CHF病人預后的關系，以期為臨床高齡CHF病人靶向治療及預后評估提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2017年6月保定市第一醫院收治的高齡CHF病人164例作為研究對象(CHF組)，男90例，女74例；年齡(86.16±5.45)歲；體質指數(body mass index，BMI)為(20.86±2.37)kg/m2。另選取同期健康體檢者170名為對照組，男97名，女73名；年齡(87.13±5.57)歲； BMI(21.14±2.16)kg/m2。兩組病人年齡、性別、BMI等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]中CHF的診斷標準；②年齡≥80歲；③首次因CHF住院治療；④紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：①合并急性心肌梗死、原發性肺部疾病及肝、腎等臟器功能不全者；②存在認知功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④隨訪期間因非終點事件死亡者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，樣本采集及調查評估均取得病人及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血清標本采集 采集晨起空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min速度及有效離心半徑5 cm 離心10 min，收集血清，置于-80 ℃冰箱保存待檢。

1.2.2 血清LEP及sLR水平檢測 采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清LEP(試劑盒貨號：ab179884，英國Abcam公司生產)、sLR(試劑盒貨號：JL11937，江萊生物公司生產)水平，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3 血清甲狀腺素水平檢測 采用電化學發光法檢測血清TSH、FT3、FT4水平。

1.2.4 隨訪調查 對CHF組病人治療后以門診或電話形式進行隨訪，末次隨訪時間為2019年12月31日，終點事件為心源性死亡或因CHF復發住院。發生終點事件者63例，作為預后不良組，其余101例為預后良好組。收集兩組病人基線資料，包括性別、年齡、BMI、NYHA心功能分級、LVEF等。

2 結 果

2.1 CHF組與對照組血清LEP、sLR、TSH、FT3、FT4水平比較 與對照組比較，CHF組病人血清LEP、sLR、TSH水平明顯升高，FT3、FT4水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 CHF組與對照組血清LEP、sLR、TSH、FT3、FT4水平比較(±s)

2.2 預后不良組與預后良好組CHF病人基線資料比較 預后良好組、預后不良組CHF病人年齡、性別構成比、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；預后良好組與預后不良組CHF病人NYHA心功能分級、LVEF比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 預后不良組與預后良好組CHF病人基線資料比較(±s)

2.3 預后不良組與預后良好組CHF病人血清LEP、sLR、TSH、FT3、FT4水平比較 與預后良好組比較，預后不良組CHF病人血清LEP、sLR、TSH水平明顯增加，FT3、FT4水平明顯降低，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 預后不良組與預后良好組CHF病人血清LEP、sLR、TSH、FT3、FT4水平比較(±s)

2.4 影響高齡CHF病人預后不良的危險因素分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，血清LEP、sLR水平、甲狀腺功能、NYHA分級及LVEF是高齡CHF病人不良預后的危險因素(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清LEP、sLR水平及甲狀腺功能是影響高齡CHF病人不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 單因素Logistic回歸分析影響高齡CHF預后不良的危險因素

表5 多因素Logistic回歸分析影響高齡CHF預后不良的危險因素

3 討 論

心血管系統是甲狀腺激素作用的主要靶點之一，甲狀腺素包括血清總甲狀腺素(T4)、血清總三碘甲狀腺原氨酸(T3)，與心血管疾病發生發展密切相關，缺乏T3對心臟結構和功能有重要影響[10]。張淑芝等[11]研究報道，血清低T3、T4水平與CHF心功能不全程度加重有關，可作為CHF預后不良的評估指標。本研究發現，與對照組比較，CHF組病人血清TSH水平明顯升高，FT3、FT4水平明顯降低，提示CHF病人可能存在甲狀腺功能低下。LEP是由肥胖基因編碼、脂肪組織分泌的一種肽類激素，可減少攝食、增加能量釋放、減輕體重，不僅與糖尿病、肥胖及胰島素抵抗有關，還與冠心病、CHF等心血管疾病關系密切。LEP在CHF發生初期可作為一種保護因子，通過與其特異性受體sLR結合，參與異常代謝、血管內皮功能調節，發揮抗感染、抗動脈粥樣硬化等作用，其水平可隨疾病進展而增高，但在病情嚴重階段下降[12-13]。Yasuhara等[14]研究報道，LEP水平與CHF嚴重程度及不良預后有關。本研究發現，與對照組比較，CHF組病人血清LEP、sLR水平明顯升高，提示LEP、sLR增加可能與CHF發生有關。

TSH是影響和控制FT3、FT4的主要物質，且受其負反饋調節，TSH水平增加可通過多個靶點及通路介導膽固醇和甘油代謝，還可與血管內皮上TSH受體結合，影響腦血管內皮細胞結構和功能。Iacoviello等[15]研究報道，甲狀腺功能亢進與CHF不良預后無關，而甲狀腺功能減退的CHF病人遠期預后較差。研究報道，TSH還可促進LEP分泌，導致心血管不良事件的發生[16]。本研究亦發現，預后不良組病人血清FT3、FT4水平明顯低于預后良好組，TSH、LEP、sLR水平高于預后良好組，提示血清FT3、FT4水平降低，LEP水平增加可能與CHF病人預后不良有關。進一步進行Logistic回歸分析結果顯示，血清LEP、sLR水平升高及甲狀腺功能低下是影響高齡CHF病人預后不良的獨立危險因素，提示監測血清LEP、sLR水平、甲狀腺功能可能對高齡CHF預后評估有一定輔助參考價值。

綜上所述，血清LEP及甲狀腺素水平與高齡CHF病人預后有關，監測其水平可能對CHF預后評估有一定參考價值。但關于LEP、FT3、FT4、TSH具體相關關系及在CHF疾病中的作用機制有待進一步探究。