不同真皮替代材料聯合封閉負壓引流技術修復糖尿病患者肌腱外露創面的效果

牛大偉，郭鵬飛，韓志新

(1.河南省安陽市人民醫院燒傷整形外科,河南 安陽 455000；2.鄭州大學第一附屬醫院燒傷與修復重建外科，河南 鄭州 450000)

糖尿病創面，尤其是伴有肌腱損傷或外露的創面，是臨床治療的一大難題，其具體機制尚不清楚[1]，創面血管發生遲滯是導致創面難愈合的主要原因[2]，針對此類創面，直接植皮往往不能獲得滿意效果[3]，皮瓣移植存在技術難度高、供區損傷大、部分患者不耐受、皮瓣臃腫等問題[4-6]，因此尋找理想的創面覆蓋物對創面的修復至關重要。真皮替代物的出現為臨床治療深度皮膚缺損提供了一條較為理想的途徑[7]，已廣泛用于各種急慢性創面、復雜創面的修復[8-11]。目前應用廣泛的包括有人工真皮(artificial dermis，AD)、異體(種)脫細胞真皮基質(acellular dermal matrix，ADM)等。國內外多位學者研究顯示，將AD直接用肌腱外露創面也能獲得滿意效果[12-15]。異體ADM在燒傷[16]、乳房重建[17]、組織填充[18]、瘢痕整形[19]的應用效果也已得到證實。但其用于治療糖尿病患者肌腱外露創面在國內鮮有報道。本研究采用負壓封閉引流聯合人工真皮和異體ADM治療糖尿病肌腱外露創面，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2020年1月河南省安陽市人民醫院燒傷整形外科收治的糖尿病肌腱外露患者8例，以及同期鄭州大學第一附屬醫院燒傷與修復重建外科收治的糖尿病患者12例為研究對象。納入標準：①年齡18～65歲，性別不限；②均為糖尿病患者伴創面肌腱外露；③家屬及患者均自愿參與且簽署知情同意書。排除標準：①血管彩色多普勒超聲提示大血管嚴重病變并有明顯缺血表現；②肌腱外露面積過大或合并有骨外露、血管外露等必須用皮瓣修復的創面；③合并其他重要臟器功能嚴重不全；④患有惡性腫瘤；⑤接受免疫抑制劑、糖皮質激素及化學治療。河南省安陽市人民醫院燒傷整形科8例采用異體ADM聯合封閉負壓引流修復方案(ADM組)；鄭州大學第一附屬醫院燒傷與修復重建外科12例采用AD聯合封閉負壓引流修復方案(AD組)。ADM組男性5例，女性3例；年齡38～50歲，中位年齡43歲；中位體重指數(body mass index,BMI)30；中位糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)8%；中位糖尿病史4年；受傷原因為交通事故傷4例，工傷2例，糖尿病足1例，其他1例；受傷部位為足5例，手2例，小腿1例；中位創傷總面積58 cm2；中位肌腱外露面積6 cm2。AD組男性8例，女性4例；年齡34～51歲，中位年齡42歲；中位BMI 30；中位HbA1c 8%；中位糖尿病史4年；受傷原因為交通事故傷5例，工傷3例，糖尿病足2例，其他2例；受傷部位為足8例，手2例，小腿2例；中位創傷總面積57 cm2；中位肌腱外露面積5 cm2。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已獲醫院倫理委員會批準通過。

1.2材料 ①AD：日本郡是株式會社，規格：90×82 mm,60×40 mm,40×30 mm,30×20 mm；注冊證號：國械注進20163642717；②異體ADM：北京桀亞萊福生物技術有限責任公司，規格：J-1型，5×6 cm；注冊證號：國械注準20153130864。

1.3方法

1.3.1基礎治療 所有患者入院后監測血糖7次/d(空腹+三餐前后)，糖尿病專科醫師指導糖尿病患者飲食，并用胰島素治療，維持空腹血糖5～8 mmol/L，餐后血糖10～11 mmol/L，根據創面分泌物培養結果選擇敏感抗生素抗感染治療，輔助改善循環、營養支持治療。

1.3.2創面預處理 清除完全壞死的肌腱、筋膜及皮膚組織，盡量保留外露但仍有彈性的肌腱；創面換藥1～2次/d，外用過氧化氫溶液、碘伏、0.9%氯化鈉溶液沖洗，紗布包扎固定，感染嚴重者局部外敷敏感抗生素。對于滲液多、分泌物多的創面采取銳性清創，輔助使用封閉負壓引流技術，直至創面清潔，感染完全控制。

1.3.3創面修復 AD組：將AD置于0.9%氯化鈉溶液中浸泡5 min，取出后覆蓋于創面肌腱外露部位，使其略大于創面，將硅膠膜與創面邊緣間斷縫合，用刀片在硅膠膜上切多個小口引流，負壓吸引，使表層硅膠膜與膠原海綿層分離，AD血管化，去掉硅膠層，移植自體刃厚皮片，縫合固定加壓包扎。術后常規給予抗感染、局部換藥治療。ADM組：將ADM放進0.9%氯化鈉溶液浸泡10 min，將其粗糙面向下貼附于創面，邊緣與正常皮膚縫合固定，負壓吸引，待ADM與創面融合，移植自體刃厚皮片，縫合固定加壓包扎。術后常規給予抗感染、局部換藥治療。

1.4觀察指標 觀察兩組的移植次數(含真皮替代材料和自體皮)、首次植入真皮替代材料到刃厚皮植皮術的間隔時間、自體皮移植7 d后的皮片成活率，術后并發癥發生率，平均住院費用以及隨訪3個月時術區破潰發生率。皮片成活率計算方法：皮片存活率按面積計算，由兩名主治及以上醫師分別測量，取平均值。皮片成活率=皮片存活面積/植皮總面積×100%。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。非正態分布數據采用中位數(四分位間距)表示，計量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組移植次數比較 AD組12例，移植2次9例，移植3次3例，中位移植2次；ADM組8例，移植2次6例，移植3次2例，中位移植2次，兩組比較差異無統計學意義(Z=1.732,P=0.609)。

2.2兩組各項指標比較 ADM組平均移植間隔時間則少于AD組，平均住院費用高于AD組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后7 d自體皮片存活情況：AD組皮片全部成活8例，部分成活3例，壞死1例；ADM組8例，皮片全部成活5例，部分成活3例，兩組平均成活率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后并發癥情況：AD組真皮支架自溶1例，皮片壞死1例，血管化不良2例；ADM 組感染1例、真皮支架未貼附2例，兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月術區再發破潰情況：在3個月的隨訪時間中，兩組出現破潰各有1例，兩組術后破潰再發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標比較

3 討 論

糖尿病可導致骨骼運動系統出現功能紊亂，且與肌腱相關疾病密切相關[20],與非糖尿病患者比較，糖尿病患者的肌腱病變發生率高，修復能力弱[21]，可能與高糖環境影響損傷和斷裂肌腱的修復過程有關[22]，且糖尿病患者往往存在肢體遠端血供差或局部感染重等因素，往往在損傷后形成慢性難愈性創面[23]。

針對糖尿病肌腱外露，無論是外傷性還是內源性創傷，均應在血糖控制的基礎上，加強創面床準備，早期手術封閉創面，并盡量保留肌腱，減少患肢功能障礙的發生[24]。本研究采用創面換藥、負壓封閉引流、AD、ADM等多元手段積極創面床準備，后期移植自體刃厚皮修復創面。結果顯示，AD組和ADM組的總有效率均在85%以上，說明真皮替代材料在修復肌腱外露創面的療效是確切的。

AD是近年臨床上治療骨或肌腱外露的新型有效方法。劉江濤等[25]應用AD+負壓封閉引流技術+自體刃厚皮片聯合修復復雜創面26例，取得滿意效果，指出AD植入創面后可誘導真皮形成，覆蓋外露的肌腱為自體皮移植提供良好的基底。李敏雄等[26]研究表明雙層AD復合自體皮移植可修復骨質和肌腱外露創面，且無明顯瘢痕增生、攣縮畸形，遠期效果也較滿意。專家共識指出，AD植入后需要2～3周以充分血管化[27]，本研究結果顯示，AD血管化時間為(22.13±4.04)d，12例患者中9例經1次AD植入獲得血管化，肌腱覆蓋成功率為75%，2例經2次AD植入才獲得血管化，考慮糖尿病患者皮膚軟組織慢性潰瘍創面中，因感染或組織嚴重變性，血管化的組織殘余較少，導致血管化時間較長。術后AD部分溶解1例，考慮與患者病史長、創面多重耐藥菌感染有關，給予去除AD，清創后重新移植，最終獲得修復。AD的缺點是材料本身無抗感染能力[7]，所以感染是AD移植術后失敗的主要原因，這就提醒我們在術前一定要做到徹底清創，對于感染和慢性創面甚至要多次清創[27]，AD的另一主要缺點是常需二次手術，延長了住院時間[26]，一定程度上增加了經濟負擔。

異體ADM作為一種新型的組織工程材料，具有良好的物理、化學和生物學特性，在創傷修復、組織填充和組織再生中已得到廣泛應用[28-30]。國外文獻報道，ADM在糖尿病足患者的治療中可獲得較佳療效[31-32]，其重要機制是移植后不產生排斥反應，保留了真皮細胞外基質自然結構[33]，覆蓋創面后可以改善創面微環境，同時促進創面細胞增殖和血管化[34]。本研究用北京桀亞J-1行網格狀ADM覆蓋肌腱外露創面聯合自體皮移植，最終均獲得滿意效果。I期置入ADM后，逐漸與創面基底融合，建立血運，且保持其獨立結構，在外露肌腱表面形成穩定的支撐，為Ⅱ期移植自體皮片創造了條件。說明疏松的網格狀結構一方面有利于創面引流，減少感染積液機會，另一方面有利于營養物質的快速滲入，促進ADM血管化。研究表明，在ADM移植1周后，基質中就可以看到活躍的宿主細胞增殖，移植后3～7 d，內皮細胞數目也成倍增加，逐漸實現ADM血管化[35]。可能由于真皮層的膠原網孔為宿主細胞的血管神經淋巴管生成和引入提供了條件[28]，從而有利于肉芽組織的形成。Branch[36]用ADM對損傷跟肌腱進行修復，后期肌腱力量完全恢復，無疼痛和慢性腫脹，這可能是ADM良好的生物相容性允許宿主肌腱組織長入，而其穩定的支撐性又有利于肌腱功能的恢復。

封閉負壓引流技術能降低創面感染率，加速慢性創面肉芽組織生長，已被廣泛應用于各種急、慢性創面[37]。國際糖尿病足工作組也推薦使用負壓引流技術處理局部創面[38]。鑒于ADM等真皮替代物在臨床應用中存在一定概率的感染，本研究在使用時通過在真皮替代材料上打孔、選用網格狀ADM，配合使用封閉負壓引流技術，以期降低并發癥發生率，促進真皮材料的血管化，形成對外露肌腱的保護作用，且達到了預期目的。兩組手術次數、植皮存活率、術后并發癥、術后隨訪情況等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，ADM組在移植間隔時間上較AD組縮短，但在總治療費用上卻明顯高出AD組，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是因為AD存在血管化周期長，抗感染能力較差等問題，而異體ADM同源性較好，具有良好的細胞親和力、組織相容性、抗感染能力。ADM的缺點是其費用較貴，來源相對較少，可能涉及到倫理學問題。鑒于肌腱與運動功能密切相關，本研究盡量保留肌腱，術后早期開始功能鍛煉，兩組在術后3個月均未出現明顯的功能障礙，可能與患者肌腱大部分得以保全和外露面積較小相關。但從長遠角度考慮，ADM良好的生物相容性和支撐效果使其有可能成為肌腱修復的最佳材料[39]，且ADM植入組織后，在局部形成一層物理屏障，可以預防創傷局部的組織粘連和病理性增生，在肌腱損傷或腱膜損傷時對后期減少肌腱粘連導致的功能障礙優勢可能更加明顯。

綜上所述，應用真皮替代材料+負壓引流技術+自體皮移植修復糖尿病患者小面積肌腱外露，符合創面床準備原則，AD和異體ADM在修復此類創面中有利于保護外露肌腱，也為后續皮片移植提供了良好的微環境，兩者在適用范圍和實用性上無明顯差異，手術難度小，對機體損傷小，且若手術失敗，不影響后續采用皮瓣治療，具有良好的應用前景。相對于AD，ADM可以縮短移植間隔時間，但費用較高，要根據實際情況選擇。樣本量少、適用肌腱外露面積小是本研究的局限之處，希望隨著諸多問題如費用、倫理等的解決，能為糖尿病患者的臨床治療提供參考。