骨水泥型膝關節假體置換術后的鎮痛與關節功能療效評價

鄒全，闞世鋒，范佳楠

(上海市第一人民醫院嘉定分院/上海市嘉定區江橋醫院，上海 201803)

0 引言

膝關節置換術是治療嚴重膝關節疾病有效且成功的治療方式，使用人工材料代替已嚴重磨損退化的關節，從而減除患者痛苦，提高患者生活質量。骨水泥型假體是依靠骨水泥固化，從而起到空間填充鑲嵌的作用，使其與骨組織固定。骨水泥型膝關節假體已在臨床獲得廣泛運用，被認為是膝關節假體固定的金標準[1]。近年來，隨著骨性關節炎患者的日益增多，人們對生活質量的注重增加了對膝關節置換的需求，越來越多的人愿意接受手術治療[2]。疼痛是膝關節置換術后早期的重要并發癥，本次研究評價術后的近、中期臨床療效，報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

納入從2013年11月至2016年10月行全膝關節置換術的患者91例。47例患者術后給予靜脈聯合口服止痛藥物治療，44例患者術后使用硬膜外鎮痛泵止痛治療。假體使用美國強生(Mgdpeuy)骨水泥型人工膝關節系統(高屈曲旋轉平臺)。

1.2 觀察指標

評估術后VAS疼痛評分(見表1)。出院后定期復查，記錄術前及術后最后一次隨訪時的膝關節活動度、HSS評分。

表1 視覺模擬評分法(±s，分)

表1 視覺模擬評分法(±s，分)

評分 程度(分)優0-2 分 輕度 2.57±1.04良3-5 分 中度 5.18±1.41一般 6-8 分 重度 8.41±1.35差>8 分

1.3 統計學分析

所得數據使用SPSS 19.0統計學分析軟件進行處理，計數資料使用χ2檢驗分析，計量資料使用t檢驗分析。統計學分析結果檢驗：P<0.05表明差異有統計學意義，反之，P>0.05差異無統計學意義。

2 結果

18例患者術后疼痛明顯，視覺模擬評分(VAS)中度疼痛13例，平均值為5.16分，重度疼痛5例，平均值為8.02分，其中有13例患者術后使用靜脈聯合口服NSAIDS類止痛藥物治療，5例患者術后使用硬膜外止疼泵治療，統計學分析兩者之間的鎮痛療效差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。術后 膝 關 節 活 動 度(116.0°±16.9°)較 術 前(71.0°±12.8°)有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。術后臨床HSS評分(88.0±6.5)較術前(42.0±4.4)有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表2 NSAIDS類止痛藥與硬膜外鎮痛泵術后鎮痛療效評價(例)

表3 置換前與末次隨訪膝關節活動度及HSS評分比較(±s)

表3 置換前與末次隨訪膝關節活動度及HSS評分比較(±s)

術前 術后 P膝關節活動度 71.0°±12.8° 116.0°±16.9° <0.05 HSS評分(分) 42±4.4 88±6.5 <0.05

3 討論

疼痛已經成為繼呼吸、體溫、心率、血壓后的第五大生命體征。有研究表明，全膝關節置換術后早期有50%的患者出現疼痛，約有25%的患者可出現中至重度疼痛，全膝關節置換術后僅有82%-88%的患者感覺滿意，約有20%的患者術后一年仍有疼痛持續存在[3]。疼痛已成為全膝關節置換術后的重要并發癥之一，是眾多學者想要研究并攻克的難題。本例研究中共有18例患者術后疼痛明顯，視覺模擬評分(VAS)中度疼痛13例，平均值為5.16分，重度疼痛5例，平均值為8.02分。造成膝關節置換術后疼痛的原因主要有以下幾個方面：手術原因、假體生物學原因、術后其他并發癥發生以及心理因素。軟組織平衡是膝關節置換術的要點，并在很大程度上影響了術后膝關節的功能康復[4]。重度膝關節骨性關節炎患者常伴有嚴重的膝關節屈曲畸形，如果術中處理不當，導致一側副韌帶攣縮，對側結構過度松弛，可引起膝關節穩定性下降，出現膝關節疼痛。Kelly等[5]報道稱，伸膝裝置不平衡導致的髕骨軌跡異常以及髕骨關節不穩定，也會造成術后膝關節疼痛。這對術者的手術技術，如假體安放有無內旋、截骨是否對稱、髕骨處理是否得當等提出了更高的要求。有研究表明，假體周圍骨水泥殘留是膝關節置換術后疼痛的原因之一[6]。故術中應對骨表面進行處理，清除局部的血液、軟組織、骨骼碎片以及由擺鋸切割過程中產生的金屬碎屑，保證骨水泥充分地滲入到骨質內。待骨水泥涂抹，假體安置后應對骨水泥殘留物仔細清除，尤其是后髁等不容易暴露的地方。此外，骨水泥液態單體與粉末狀聚合體混合后產生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，造成術后膝關節疼痛。感染與下肢深靜脈血栓也是膝關節置換術后疼痛的主要原因。本次研究18例中重度疼痛患者中，有2例發生感染，有4例出現下肢深靜脈血栓。心理因素也是不可忽視的原因之一。大部分患者在術前都會出現恐懼、焦慮等心理反應，這種心理狀態會導致患者術后對疼痛的耐受力下降，產生抵觸心理，這種消極心理會被放大，從而極大地打擊了患者的自信心[7]。故應重視對患者的心理干預。硬膜外鎮痛泵具有見效快，持續鎮痛，可更早恢復功能鍛煉等利好，但同時也存在麻醉狀態延長，下肢麻木無力，增加臥床并發癥的發生率等弊端。因此，合理調節止痛泵用量是保證術后安全性及有效性的重要手段。目前，隨著醫療技術的發展和創新，多模式聯合鎮痛已在臨床廣泛推廣，成為膝關節置換術后圍手術期管理的重要組成部分[8]。

膝關節活動度以及臨床HSS評分是評價膝關節置換術后療效最直接、最客觀的指標。本次研究中，術后膝關節活動度(116.0°±16.9°)較術前(71.0°±12.8°)得到明顯改善；術后臨床HSS評分(88.0±6.5)分較術前(42.0±4.4)分也有明顯改善。可見，膝關節置換術的確能有效解決患膝疼痛、腫脹、僵硬等局部癥狀，恢復膝關節正常生理活動，提高患者的生活質量。然而，也有小部分患者術后沒有達到預期的滿意效果。有7例患者術后膝關節屈曲無法達到90°，4例患者存在明顯膝關節伸直障礙(大于10°)，2例患者同時存在伸膝與屈膝障礙。分析其中原因，可能與手術操作中對軟組織的處理不足有關。重度膝關節骨性關節炎患者常患有嚴重的膝關節屈曲畸形，伴有韌帶的過度攣縮或松弛，如果術中處理不當，導致術后膝關節缺乏足夠的穩定性，從而影響患者術后功能康復。此外，手術中細節的處理以及骨水泥自身物理高溫對軟組織及血管的損傷，導致術后的持續性疼痛，也是影響患者術后功能恢復的重要因素之一。骨水泥單體對于脂肪組織具有親和力，接觸后便會被吸附而逃逸出骨水泥表面，骨水泥丟失了這些單體，不能形成足夠的多聚顆粒，從而使得骨水泥與組織間的連接變得薄弱，導致術后膝關節活動度減少。術后康復鍛煉是一臺成功手術的不可忽視的重要部分，對于膝關節置換術而言，術后對患者功能鍛煉的正確指導以及患者自身的積極配合顯得更為重要。我們指導并要求患者盡可能早期行膝關節主動伸屈鍛煉，避免膝關節出現粘連、僵直加大未來康復的難度。對于一些伸屈鍛煉存在困難并且自身又無法克服的患者而言，CPM機是一個有效的輔助工具。通過機械產生的持續被動屈伸活動，改善膝關節功能，提高膝關節活動度，增強下肢肌力，防止關節粘連、僵硬[9]。輔以超短波作用于膝關節局部深層組織，改善血液循環，促進局部吸收，起到一個安全且更有效的協同作用。本次研究中可以發現，在一共13例術后膝關節活動不能達到令人滿意的患者中，有9例患者出院時可以達到膝關節基本伸直，屈曲90°的標準。由此可見，除了小部分由于手術亦或是術后并發癥等原因影響了膝關節的康復，有接近70%的患者的出院后家庭康復存在許多問題。缺乏康復意識以及康復技能導致患者不能嚴格按照既定要求進行康復鍛煉，低質量或是中止康復鍛煉不但會令康復進程停滯不前，也會使之前已獲得的功能減退。膝關節置換術后康復是一個長期、緩慢的過程，不能急于求成，應避免鍛煉強度過大、過度疲勞、負荷過重帶來的負面作用，循序漸進，持之以恒才是一個正確的態度與做法。

廣泛的臨床試驗和大量長期研究報道已經證實骨水泥假體在臨床應用中的價值，其不僅能降低手術難度，亦能具有加強松質骨機械強度、對骨骼假體界面的要求較低、患者可早期下地活動等優點[10]。此外骨水泥中可加入多種抗生素，在發揮抗菌作用的同時，又不影響骨水泥的機械性能。抗生素骨水泥在關節局部釋放顯示出高濃度、可持續、有效性等諸多優點，在預防及控制感染等方面發揮了巨大的作用[11]。但是骨水泥相對人體而言是一種惰性材料，必然會面臨老化磨損等問題。使用骨水泥植入物引入了兩個附加界面，即骨與水泥界面和水泥與假體界面，這也增大了假體松動與磨損的風險。目前骨水泥碎屑與假體松動的關系已經得到證實。此外，骨水泥單體聚合時產生高溫具有導致周圍組織損傷的特定風險。有研究表明，骨水泥單體通過血液進入肺循環，會導致肺栓塞[12]。另外，骨水泥假體在膝關節置換翻修技術上表現得更加苛刻，體現在假體取出麻煩且較困難，容易造成大量骨質缺損。

膝關節置換術是治療嚴重膝關節疾病的有效方法，能顯著提高患者的生活質量，骨水泥型假體是膝關節置換術的可靠選擇，盡管骨水泥存在一些特定的生物性弊端。手術技術的完善與提高和有效的預防及康復措施是控制術后疼痛，提高術后療效的有力手段。