疏通促調序貫療法對子宮內膜異位癥相關不孕的臨床研究

董娟娟，王小娣，楊慧

(蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

子宮內膜異位癥簡稱EMs，是婦科常見的激素依賴性疾病，主要病理特征為內膜組織纖維化和周期性出血，可引起不孕、痛經、月經不調、盆腔痛等癥狀，約5%～15%育齡期女性受累，研究發現不孕癥與EMs之間有著密切的關系，其中50% EMs合并不孕[1]，且不孕女性患EMs的幾率較正常女性高6～8倍[2]。近年來，EMs與不孕的關系受到臨床學者的廣泛關注。關于EMs合并不孕的發病機制至今仍尚未明確，目前認為是免疫[3]、內分泌、解剖、種植著床以及胚胎發育等多方面因素的相互作用，通過擾亂盆腹腔的微環境、影響子宮內膜容受性、干擾卵泡發育及卵巢排卵、影響輸卵管的拾卵、運輸能力，從而影響患者自然妊娠[4]。目前臨床上治療內異癥多采用腹腔鏡手術加藥物治療的方式，本病術后復發率較高，如在術后的一定時間內不能妊娠，極易復發，嚴重影響患者的生育功能，因此，為解決術后西醫激素治療存在不良反應多、復發率高、成功妊娠率低的難題，武權生教授為甘肅省名中醫，30余年在臨床上以中醫藥整體觀念理論思想為指導，通過辨證論治，順應婦女月經周期的氣血盈虧規律，進行中醫分期治療，運用因證立法、隨法選方、據方施治的辯證方略，提出以“疏、通”為標，“促、調”為本的疏通促調序貫療法，提高EMs不孕患者的妊娠率頗有療效，為臨床診療提供參考依據及臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院 2017年2月至2020年2月收治的子宮內膜異位癥不孕患者82例為研究對象，隨機數字表法將患者分成研究組(n=41)和對照組 (n=41)。研究組年齡24-42歲，平均(33.17±5.25)歲；病程 1-5年，平均 (2.56±1.23)年。對照組年齡23-43歲，平均(33.27±5.41)歲；病程1-5年，平均(2.76±1.24)年，兩組一般資料比較，滿足可比性，P>0.05。

1.2 選擇標準

納入標準：(1)病情符合《子宮內膜異位癥的診斷和治療規范》相關診斷標準[5]；(2)符合《臨床診療指南》中不孕的診斷標；(3)經影像學檢查證實病情者；(4)簽訂知情同意書，自愿參與本研究、知曉治療方案并同意配合研究，簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮肌瘤、多囊卵巢綜合征、甲狀腺異常、盆腔炎、宮外孕史者；(2)男方引起的不孕；(3)合并肝腎功能不全者；(4)合并精神疾病或(及)精神疾病史者；(5)對本文的藥物過敏；(6)伴有其他急慢性感染病變；(7)輸卵管不通或畸形等器質性病變引起的不孕；(8)近1 個月內使用激素、避孕藥物等；(9)機體其他重要器官嚴重病變；(10)參與其他相關研究。脫落標準：(1)依從性差，未按醫囑入藥或定期檢查；(2)自動退出研究；(3)失訪者。

1.3 治療方法

對照組：讓患者口服孕三烯酮膠囊，在月經的第1d開始用藥，每3d用藥1次，每次用藥2.5mg。用藥3個月經周期為1療程。研究組：孕三烯酮治療和對照組相同，經前選用導師武權生教授以張仲景的《傷寒論》之四逆散為基礎方化裁的驗方，藥物組成為：柴胡10g，枳實12g，炒白芍15g，醋香附10g，臺烏藥9g，炒王不留行10g，路路通15g，荔枝核30g (搗碎)，三棱9g，莪術15g，赤芍15g，當歸20g，鹽巴戟天15g，黃芪30g，熟地12g，炙甘草6g，每日1劑，分2次口服，月經前一周開始服用，連服6劑停藥，連服3個月經周期。經后選用武教授取先賢經驗，并結合現代臨床實際情況自擬的溫腎暖宮方，藥物組成為：鹿角霜15g，鹽菟絲子18g，鹽巴戟天15g，炙淫羊藿15g，鹽杜仲15g，鹽補骨脂12g，黨參15g，熟地黃15g，酒萸肉10g，麩炒白術18g，黃芪25g，炒白芍15g，當歸15g，羌活6g，甘草6g，每日1劑，分2次口服，月經干凈后開始，連服14劑停藥，連服3個月經周期。服藥期間忌生冷，避風涼。3個月為1個療程，1個療程后評定療效。同時配合藥渣蒸熱后外敷小腹部。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者治療后6個月的臨床療效比較。

判定標準：痛經、不規則腹痛、性交痛、月經紊亂等婦科癥狀均消失或改善，為顯效；以上癥狀僅2～3項改善，或1～2項消失，為有效；以上癥狀僅1項改善或1項消失，為緩解；以上癥狀均無改善甚至惡化，為無效[6]?？傆行?= (顯效例數 +有效例數 + 緩解例數)/總例數×100%。

1.4.2 兩組患者子宮內膜厚度的比較

運用經陰道彩色多普勒超聲，于卵泡成熟日 (即卵泡直徑大于18mm時)，采集患者子宮內膜厚度。

1.4.3 兩組患者卵巢功能的比較

用藥治療前1d和治療2療程時，檢測患者的促卵泡激素(FSH)，用B超監測患者的成熟卵泡個數，了解患者的卵巢功能變化。

1.4.4 兩組患者的成功妊娠率的比較

于治療后6個月、1年時，隨訪患者的成功妊娠率。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

研究組總有效率高于對照組，研究組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義 (P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度的比較

治療前，兩組患者的子宮內膜厚度差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的子宮內膜厚度升高(P<0.05)；治療后，治療組的子宮內膜厚度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度的比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后子宮內膜厚度的比較(±s，mm)

注：兩組子宮內膜厚度治療后與同組治療前比較，差異有統計學意義，P<0.05，研究組治療后與對照組比較，差異有統計學意義，P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后 t P研究組 41 4.64±1.28 8.22±0.71 -15.582 0.000對照組 41 4.71±1.27 7.18±0.56 -11.425 0.000 t-0.232 7.319 P 0.817 0.000

2.3 兩組卵巢功能變化比較

治療前，FSH 水平和成熟卵泡個數比較，P>0.05 ；治療后，兩組FSH 水平低于治療前，成熟卵泡個數多于治療前，P<0.05；研究組 FHS 水平低于對照組，成熟卵泡個數多于對照組，P<0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后卵巢功能變化比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后卵巢功能變化比較 (±s)

注：卵巢功能治療后與同組治療前比較，差異有統計學意義，P<0.05，與對照組比較，差異有統計學意義，P<0.05。

組別 FSH(IU/L) t P 成熟卵泡個數(個) t P治療前 治療后 治療前 治療后研究組(41例) 11.10±3.69 5.10±1.61 9.536 0.000 0.63±0.24 0.96±0.14 -7.471 0.000對照組(41例) 11.0±2.40 6.20±1.75 10.472 0.000 0.62±0.25 0.82±0.27 -3.597 0.001 t 0.071 -2.956 0.182 2.805 P 0.944 0.004 0.856 0.006

2.4 隨訪比較兩組成功妊娠率

隨訪1年兩組患者均無妊娠丟失，研究組患者妊娠率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 隨訪比較兩組成功妊娠率(n，%)

3 討論

子宮內膜異位癥具有細胞增生、種植、浸潤和遠處轉移等類似惡性腫瘤的生物學特征，纏綿難愈，反復發作，可引起不孕，高發人群為育齡期婦女，其病因復雜，主要包括患者盆腔內臟器組織粘連等，使盆腔解剖結構改變，引起輸卵管的嚴重堵塞、卵巢排卵功能降低，精卵結合運輸和受精卵著床受影響。臨床上一般應用腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥，但復發率高，所以近年來臨床術后多結合藥物進行治療[7]。祖國醫學對不孕癥早有記載，清·陳士鐸，陳氏《石室秘錄·卷之五·論子嗣》中曰：“……女子不生子者有十病……十病即是：一胞胎冷，二脾胃寒，三帶脈急，四肝氣郁，五痰氣盛，六相火旺，七腎水虧，八督脈病，九膀胱氣化不行，十氣血虛而不能攝血”，中醫認為本病的發生機制主要是肝郁氣滯、痰濕瘀阻、脾腎虧虛、沖任氣血失調，進而引起胞宮失養，胞脈不通，兩精失于相搏，發為不孕。中醫學基本理論認為：腎為先天之本，主藏精；肝藏血，主疏泄；脾為后天之本，氣血生化之源。故不孕癥的發病與腎、肝、脾三臟關系密切。又因《丹溪心法》曰“求子之道，莫如調經”，故武權生教授在總結繼承古訓的基礎上，根據月經周期陰陽消長變化，即經期重陽轉陰，經后陰長陽消，排卵期重陰轉陽，經前陽長陰消，結合自己的臨床經驗認為：EMs相關不孕的病機特點是以脾腎虧虛、氣血不足、沖任失調為本，肝郁、痰濕、血瘀為標。故治療當以調經為要，順應月經周期中機體氣血盈虧及陰陽消長變化規律，提出疏通促調的思想進行周期序貫治療，即調經促排助孕，疏肝化瘀通滯。明代龔廷賢《萬病回春》中提及“婦人之道，始于求子，求子之法，莫不先調經”，武權生教授認為臨床上月經后期、量少，與早期卵巢功能減退癥狀相似，因此調節月經的期、量、色、質，改善子宮內環境及卵巢功能有助于提高受孕率[8]。

清代陳士鐸《石室秘錄·論子嗣》提及“任督之間，尚有瘕之癥，則精不能施”；《張氏醫通》提出“濕盛則氣滯，氣滯則精雖至而不能沖透子宮，故爾不能成孕”，經前是精卵結合、受精卵著床的重要時期，腎臟由重陰逐漸轉為重陽，腎精氣陰陽盛衰決定生殖功能，中醫治療當以固腎助孕為主，疏肝通滯為輔。故武權生教授總結EMs不孕的病機以痰、濕、瘀、滯互結胞宮為實，而氣滯貫穿始終，化痰祛瘀首先要治氣，故治療以“疏、通”為標，當以疏肝理氣、化瘀通滯為經前主要治療原則，以疏通輸卵管、改善盆腔環境，以四逆散為基本方疏肝理氣行滯，即柴胡疏肝理氣，透達陽郁；枳實散結降逆、行滯消脹；二者一升一降，運轉樞機；白芍平肝止痛、養陰補血；與柴胡合用，一氣一血，收散結合，善治氣血郁滯；炙甘草益氣和中，與白芍同用，一柔一緩，緩急止痛。四藥相伍，使邪去郁開，氣血調暢。配合醋香附、臺烏藥溫經散寒止痛；王不留行、路路通、活血化瘀通絡止痛；荔枝核疏肝理氣、散結止痛；三棱、莪術與皂角刺合用，共同發揮破氣活血、化瘀消瘕止痛的功效；赤芍、當歸可有效改善輸卵管蜷曲、僵直、變硬等情況；黃芪、熟地、巴戟天益氣養血，如此治療則氣滯、血瘀、寒濕之邪皆祛而不傷正。全方合用，共同發揮疏肝解郁，活血化瘀，溫經通脈，補肝益腎，軟堅散結的作用。同時，藥渣鹽炒熱敷的溫熱作用促進了盆腔的血液循環，使輸卵管通暢，促進精卵結合，提高患者受孕概率，值得臨床推廣應用。

月經干凈后是卵泡發育的主要時期，治療以“促、調”為本。腎主藏精、生殖，卵子也為生殖之精，其藏于腎，依靠腎中精氣充養，腎精充足，卵泡發育成熟[9]。腎陽為一身陽氣之本，具有溫煦、推動作用。腎陽充足因而促進卵泡更好發育；血脈得陽則通，氣血通達則胞宮得以濡養，為受精卵著床提供條件。腎中陽氣推動輸卵管纖毛蠕動，預防輸卵管的粘連，促進卵子的排出以及受精卵的運輸。腎為先天之本，溫補腎中陽氣，補足命門之火是根本；脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃健運水濕不滯、痰濕不生，因此健脾補腎、調經促排為月經干凈后的治療原則。遂月經干凈后予以武權生教授自擬溫腎暖宮方，全方取補中益氣湯及黃芪桂枝五物湯之意加減，健脾補腎、益氣養血，溫養胞宮，調節子宮內膜，改善卵巢功能，促進卵子成熟及受精卵著床。方中熟地、巴戟天、杜仲、菟絲子、淫羊藿、補骨脂、枸杞子、續斷補益腎陽，黃芪、黨參、白術、甘草、大棗以健脾益氣；加當歸通血絡，使補而不滯；白芍、酒萸肉柔肝滋腎，使溫補而不燥，鹿角霜填補督脈、羌活啟動督脈之陽，督脈陽氣自復，則諸經皆通。全方補益脾腎，氣血充盈濡養胞宮、內膜、卵子，為受精及著床做準備，最終提高著床率、受孕率。

本研究結果發現，研究組的臨床療效高于對照組，說明疏通促調序貫療法可有效減輕EMs盆腔疼痛癥狀的程度，調理月經至規則，從而提高臨床療效。子宮內膜容受性可反映子宮內膜允許胚胎黏附、定位、著床的狀態[10]，是評估子宮接受胚胎能力的重要指標。子宮內膜厚度可間接體現內膜的功能，其受雌孕激素的調節呈周期性改變，適宜厚度的子宮內膜是胚胎著床的重要條件[11]。本研究結果發現，研究組治療后的子宮內膜厚度高于對照組，說明疏通促調序貫療法可進一步改善EMs不孕患者的子宮內膜容受性。卵泡刺激素促進卵泡發育，從而形成女性正常的排卵。本研究結果顯示，治療后研究組促卵泡生成素低于對照組，成熟卵泡數多于對照組，表明疏通促調序貫療法可有效改善EMs不孕患者卵巢功能，為患者創造良好的受孕內環境。研究表明[12]，腹腔鏡手術后1年是最佳的妊娠時間，術后妊娠率越低、妊娠結局越差。本研究結果還顯示，研究組患者術后1年內妊娠率明顯高于對照組，說明疏通促調序貫療法有利于提高患者妊娠率。綜上所述，疏通促調序貫療法可提高EMs不孕患者的臨床療效，提高子宮內膜容受性，改善卵巢功能，促進卵泡發育，從而提高妊娠率，具有良好的臨床運用價值。