后內(nèi)側(cè)倒“L”型切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果

常會(huì)兵

(山西省晉中市中醫(yī)院 急診科，山西 晉中 030600)

0 引言

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折也稱為脛骨髁骨折，是一種較常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折類型，車禍、高空墜落等高能量沖擊是其多見致傷因素。由于常伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，及時(shí)、適宜的處理能有助于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，因此選擇合理的復(fù)位固定手術(shù)術(shù)式極為重要。治療時(shí)前外側(cè)入路是該病的常規(guī)手術(shù)入路，但這一方法存在操作不便和固定困難的不足，隨著脛骨平臺(tái)后側(cè)柱進(jìn)入關(guān)注的視野，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露的優(yōu)勢得以顯現(xiàn)，人們發(fā)現(xiàn)此入路更利于完全顯露脛骨平臺(tái)后側(cè)柱，實(shí)現(xiàn)直視下的復(fù)位、固定等操作，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路成為越來越多手術(shù)醫(yī)師的首選之一[1]。本研究回顧性分析了采用該手術(shù)術(shù)式治療的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，現(xiàn)將臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2020年12月于本院行住院手術(shù)治療的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因外傷導(dǎo)致脛骨平臺(tái)骨折；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型；(3)術(shù)前無膝關(guān)節(jié)疾病、活動(dòng)受限及手術(shù)史；(4)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)存在肝、腎、心等臟器功能衰竭，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病，精神系統(tǒng)疾病等；(2)為開放性骨折；(3)患肢為復(fù)雜合并傷；(4)時(shí)間超過受傷后2周。

所有患者分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)兩個(gè)組。觀察組30例采用后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路，其中男性19例，女性11例，年齡25～58歲，平均(44.64±13.87)歲，受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為(5.25±2.49) d。對照組30例采用前外側(cè)入路，其中男性17例，女性13例，年齡22～60歲，平均(50.28±13.45)歲，受傷至手術(shù)間隔時(shí)間為(6.10±2.28) d。兩組患者之間的性別、年齡、受傷至手術(shù)間隔時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)牽引、抗感染、消腫及全身支持治療，確保患肢炎癥反應(yīng)可控，腫脹消退，生命體征平穩(wěn)。麻醉方式為全麻。

觀察組手術(shù)方法：患者采取漂浮體位，或俯臥位重新消毒鋪單后改平臥位，患肢股骨中上段捆綁充氣止血帶。標(biāo)記腘肌中點(diǎn)為后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口的起點(diǎn)，沿腘橫紋平行作一橫向切口，至腘窩內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)為沿脛骨后內(nèi)側(cè)嵴向下10cm左右的豎向切口，使整個(gè)切口形似倒“L”。依次抬起皮膚和淺深筋膜并充分牽開，而后分離肌層，過程中注意避開腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、小隱靜脈及其分支。從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣進(jìn)入，從脛骨后方整體分離腓腸肌并拉向外側(cè)，充分暴露關(guān)節(jié)囊后內(nèi)側(cè)，鈍性分離腘肌和部分比目魚機(jī)并拉向外側(cè)，暴露關(guān)節(jié)囊后外側(cè)，然后用 Holmann 拉鉤插入脛骨外側(cè)緣保護(hù)腘窩后部的神經(jīng)血管束，即可暴露脛骨平臺(tái)后柱，復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)骨折塊，之后通過“骨折窗”處理后外側(cè)的骨折，克氏針臨時(shí)固定，透視滿意后用鋼板固定。之后經(jīng)前外側(cè)入路處理脛骨平臺(tái)外側(cè)骨塊，沿脛骨外側(cè)髁向下做常規(guī)前外側(cè)入路切口，顯露外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，處理關(guān)節(jié)面塌陷處，解除半月板損傷和嵌頓。透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定的位置及長度，評估膝關(guān)節(jié)周圍力線。生理鹽水分別沖洗 2 個(gè)手術(shù)切口后留置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

對照組操作方法：患者取側(cè)臥位或俯臥位，患肢股骨中上段捆綁止血帶，以脛骨外側(cè)髁上緣處為起始點(diǎn)，向下至脛骨結(jié)節(jié)下部為終點(diǎn)，充分暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)，控制切口長約15cm，以免損傷腓總神經(jīng)。先沿髕骨外緣切開關(guān)節(jié)囊檢查有無半月板損傷，若已破裂則需立即切除，若半月板未破裂，則切開其周圍軟組織，顯露分裂塌陷的關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器抬起受損關(guān)節(jié)面，使脛骨平臺(tái)骨折對合，逐步復(fù)位整個(gè)受損區(qū)，克氏針臨時(shí)固定，透視下滿意骨折復(fù)位情況后用螺釘固定置入的鋼板。用脛骨皮質(zhì)骨及股骨髁松質(zhì)骨填充在復(fù)位處下骨質(zhì)破壞區(qū)，以避免術(shù)后出現(xiàn)二次塌陷。術(shù)畢清除碎片，生理鹽水沖洗后留置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

術(shù)后兩組患者均在24～72h內(nèi)拔除引流管，予抗感染治療、低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓形成，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)癥包括切口愈合不良、感染、軟組織壞死、骨折塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

(2)術(shù)后6個(gè)月：術(shù)后在隨訪期內(nèi)評估達(dá)到骨性愈合的時(shí)間，評估術(shù)后6個(gè)月脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位放射學(xué)Rasmussen評分以及HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，Rasmussen評分分為四級，優(yōu)為18分，良為12～17分，中為6～11分，差為<6分，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/30×100%[2]。HSS膝關(guān)節(jié)功能評分包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性六項(xiàng)，滿分100分。分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間與對照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥相比較，觀察組1例出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、1例傷口愈合欠佳，發(fā)生率為6.67%，對照組3例出現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、2例固定用螺釘松動(dòng)、2例傷口愈合欠佳、1例下肢麻木，發(fā)生率為26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期和術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者的Rasmussen評分優(yōu)良者26例(86.67%)，對照組優(yōu)良者19例(63.33%)，觀察組優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后觀察組患者的HSS評分水平較對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是一種對下肢造成嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，除伴有軟組織并發(fā)癥之外，還可能引起感染，因此對于本病患者進(jìn)行手術(shù)治療，必須力求最大程度修復(fù)穩(wěn)定的下肢解剖結(jié)構(gòu)，保證骨關(guān)節(jié)完整，修復(fù)組織損傷，才能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)功能[3]。手術(shù)方式的選擇取決于傷口情況、患者全身基礎(chǔ)條件等，已有研究表明，不同的手術(shù)入路對本病的臨床療效和安全性有很大影響[4]，而為了增強(qiáng)骨塊的有效固定，提高治療效率，使用兩種入路聯(lián)合手術(shù)的方式逐漸成為一種臨床傾向[5]。前外側(cè)入路是傳統(tǒng)手術(shù)方法，切口簡單，但不足之處是術(shù)中難以充分暴露骨折斷端和對側(cè)平臺(tái)，對精準(zhǔn)復(fù)位造成一定影響，還可能出現(xiàn)骨塊移位，造成復(fù)位失敗，從而影響預(yù)后。后外側(cè)入路常用于后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，是固定后柱骨折塊的理想方式[6]，但為了降低此處神經(jīng)血管損傷的概率、減少并發(fā)癥，手術(shù)中改為了后內(nèi)側(cè)倒“L”入路，這樣不僅能避免腓總神經(jīng)和脛前動(dòng)脈的暴露及損傷，而且固定鋼板本身的形狀是由遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)斜下方走行，可達(dá)到后外側(cè)平臺(tái)堅(jiān)強(qiáng)支撐的作用[7]。

從本研究結(jié)果可看出，經(jīng)后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口聯(lián)合前外側(cè)入路治療的患者平均手術(shù)時(shí)長少于經(jīng)前外側(cè)入路治療的患者，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，這表明該聯(lián)合術(shù)式的手術(shù)效率和安全性更好；術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示，經(jīng)該聯(lián)合術(shù)式治療的患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于經(jīng)前外側(cè)入路治療的患者，表明該術(shù)式對于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療有效率更高。這也與王興焱、張擎柱等的研究結(jié)果一致[2,8]。筆者認(rèn)為，雖然操作略微復(fù)雜、切口大，但該聯(lián)合入路的優(yōu)勢仍然明顯，能充分暴露術(shù)區(qū)視野、減少神經(jīng)血管損傷。首先，雙入路同時(shí)顯露患肢的前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)脛骨平臺(tái)，保證手術(shù)醫(yī)師能直視后外側(cè)平臺(tái)塌陷區(qū)域，利于填充關(guān)節(jié)面的塌陷、復(fù)位偏移的脛骨力線，提高骨折固定有效率，減少骨折不愈合的發(fā)生；另外，該入路避開腘動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)，保護(hù)軟組織，最大程度減少對后外側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷，從而在實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的復(fù)位和固定的同時(shí)降低了軟組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后。

綜上所述，后內(nèi)側(cè)倒“L”形切口三間隙顯露聯(lián)合前外側(cè)入路治療有利于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)和功能，縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥機(jī)率，骨折固定的療效和安全性均較好。將來有必要擴(kuò)大樣本量，延長隨訪期1到2年，全面評估治療的有效性。