ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術中的應用及對術后恢復質量的影響

王靜

(徐州醫科大學附屬醫院 婦產科，江蘇 徐州 221000)

0 引言

腹腔鏡下全子宮切除術因其微創效應而成為治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥等婦科疾病的標準術式，其手術效果得到患者及醫生認可，被廣泛應用于婦科疾病治療中[1]。但該術式仍會損傷患者的周圍正常組織及器官，影響患者的預后[2]。加速康復外科理念(ERAS)是一種新型外科康復理念，被應用于胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科、婦產科、心胸外科等諸多領域，有利于病情轉歸[3]。因此，本研究在腹腔鏡全子宮切除術的圍手術期實施ERAS理念，觀察患者術后恢復質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2018年8月于我院就診并行腹腔鏡全子宮切除術的74例患者作為研究對象。采用隨機數字表法，將74例患者分為ERAS組與基礎組，各37例。納入標準：(1)均經影像學、病理學診斷證實，符合第九版《婦產科學》中相關疾病的診斷標準[4]；(2)具有腹腔鏡全子宮切除術的治療指征；(3)無明顯手術和麻醉禁忌證；(4)臨床資料完整有效；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)伴精神障礙者；(2)伴凝血障礙者；(3)伴嚴重心腦血管疾病者；(4)伴免疫系統疾病者；(5)伴肝腎功能不全者；(6)伴惡性腫瘤者；(7)伴感染性疾病者。ERAS組：年齡39～57(47.42±6.39)歲，體質量指數(BMI)20～24(22.10±0.75) kg/m2；疾病類型：子宮肌瘤15例，子宮腺肌癥11例，子宮內膜不典型增生6例，宮頸上皮內瘤樣變5例；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級17例?；A組：齡38～58(47.10±5.94)歲，BMI指 數20～24(22.04±0.79) kg/m2；疾病類型：子宮肌瘤15例，子宮腺肌癥12例，子宮內膜不典型增生6例，宮頸上皮內瘤樣變4例；ASA分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級18例。兩組患者的年齡、體質量指數、疾病類型及ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有均衡性。

1.2 方法

兩組患者均接受腹腔鏡全子宮切除術治療。

基礎組患者入院后接受常規宣教，術前一晚口服瀉藥并常規清潔灌腸，術前12h常規禁固體飲食，術前8h常規禁飲，手術當天補液量3000～4000mL，圍手術期抗生素用至術后約48h，待肛門排氣、排便后逐漸恢復正常飲食，鼓勵患者盡早下床活動，術后下床活動后拔除導尿管，盆腔引流量<20mL后拔除引流管，術后采用鎮痛泵持續鎮痛。ERAS組患者接受基于EARS理念的圍手術期處理，具體措施如下所示：(1)成立ERAS管理小組，術前采取視頻、圖片、宣傳手冊等方式對患者進行健康宣教，講解手術方式及圍術期注意事項，減輕患者的術前負面情緒；(2)術前營養干預：術前密切檢測患者的血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平，根據患者的檢查結果對患者進行腸內或腸外營養補充，降低患者營養不良的發生風險。(3)術前無需清潔灌腸，術前6h禁食，術前2h飲用5%葡萄糖溶液250mL后禁飲，縮短患者的空腹時間，防止術中發生低血糖，術前30min予以抗生素靜滴預防感染。(4)術中加強對患者的體溫檢測，可通過暖風機、加溫床墊、輸入液體預熱以維持患者的核心體溫，患者均行全麻，使用短效麻醉劑。(5)不常規放置盆腔引流管，術后4h試飲水，如無不適則術后12h可進適量流質，術后24h恢復至正常飲食，術后協助患者翻身坐立，術后24h內拔除導尿管及盆腔引流管，術后24h停用抗生素，術后24h內鼓勵患者下地活動，術后采取限制性補液，補液量不超過30mL/kg，術后予以阿片類藥物鎮痛。

1.3 觀察指標

(1)記錄并筆記兩組患者的各項康復時間，包括肛門排氣時間、排便時間、導尿管留置時間、下地活動時間、腸鳴音恢復時間、住院時間。(2)采集兩組患者術前1d及術后3d的早晨空腹肘靜脈血5mL分為2份。1份置于EDTA管中抗凝，搖勻后于3000r/min離心機中旋轉10min分離血清，置于低溫環境中保存待用，采用酶連免疫吸附法檢測血清腎上腺素(Ad)、去甲腎上腺素(Nor)、皮質醇(Cor)、白介素-6(IL-6)、壞死腫瘤因子α (TNF-α)水平，所用儀器為YY/T 1529-2017型酶聯免疫分析儀。另1份樣本采用IMMAGE 800型特定蛋白質分析儀檢測血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)水平。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后的各項康復時間比較

見表1。

表1 兩組患者術后的各項康復時間比較(±s)

表1 兩組患者術后的各項康復時間比較(±s)

組別 肛門排氣時間(h) 排便時間(h) 導尿管留置時間(h)下地活動時間(h)腸鳴音恢復時間(h) 住院時間(d)ERAS組(n=37)基礎組(n=37)t值P值12.03±2.19 15.14±3.37 4.707 0.000 32.27±4.48 37.12±7.20 3.479 0.001 4.67±0.38 6.12±0.70 11.073 0.000 15.73±5.78 28.25±8.77 7.251 0.000 18.58±2.96 23.97±4.05 6.536 0.000 7.03±1.19 10.14±2.33 7.231 0.000

2.2 兩組患者手術前后的血清指標比較

見表2。

表2 兩組患者手術前后的血清指標比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的血清指標比較(±s)

注：α表示組內比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

組別 時間 Cor(ng/mL) Nor(ng/mL) Ad(ng/mL) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/L)ERAS組(n=37)3.51±0.89 7.14±1.13αβ 3.63±0.78 11.25±1.77α基礎組(n=37)術前1d術后3d術前1d術后3d 88.32±4.23 124.16±5.15αβ 88.04±3.21 156.61±7.17α 0.18±0.07 0.43±0.13αβ 0.20±0.09 0.68±0.25α 0.06±0.03 0.14±0.05αβ 0.06±0.02 0.23±0.09α 3.27±0.28 4.15±0.78αβ 3.22±0.26 5.74±0.51α

2.3 兩組患者手術前后的營養指標比較

見表3。

表3 兩組患者手術前后的營養指標比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的營養指標比較(±s)

注：α表示組內比較，P<0.05；β表示組間比較，P<0.05。

組別 時間 ALB(g/L) HGB(g/L)ERAS組(n=37)基礎組(n=37)115.25±7.26 112.17±5.19αβ 115.47±7.28 107.66±6.24α術前1d術后3d術前1d術后3d 38.63±3.21 37.14±2.13αβ 38.44±3.18 35.60±2.85α

3 討論

ERAS理念是一種多模式、多學科、集成化的外科康復理念，結合了外科學、麻醉學、營養學、心理學、護理學等多學科理論，是以患者為中心，以最新循證醫學證據為基礎，優化圍手術期的各種管理措施，并規范醫療行為，從而減輕手術對患者造成的創傷性刺激[5-8]。有研究報道，在手術患者圍術期實施ERAS理念可將其恢復時間及并發癥減少30%～50%[9,10]。鑒于此，筆者在在腹腔鏡全子宮切除術中實施ERAS理念，旨在促進患者術后病情快速好轉。

本研究結果提示，ERAS組患者術后各項康復時間均較基礎組患者明顯縮短(P<0.05)；提示ERAS理念可將圍手術期管理措施優化及整合，有利于減輕圍術期應激反應，促進康復進程縮短。手術會導致患者的神經系統通過下丘腦發送脈沖激活應激反應，導致患者的心理及生理代謝紊亂[11]。本研究發現，ERAS組患者術后3d的血清Cor、Nor、Ad、IL-6、TNF-α水平均較基礎組患者明顯降低(P<0.05)；結果提示，ERAS理念可緩解患者術前負面情緒，術前縮短空腹時間及術中保溫措施有利于減輕對機體循環系統及代謝的影響，可減輕患者圍術期的氧化應激反應，改善患者的炎癥狀態[12]。表3中，ERAS組患者術后3d的ALB、HGB水平均較基礎組患者明顯升高(P<0.05)；提示ERAS理念可改善患者術后營養狀況，降低患者圍術期的營養不良風險。

綜上所述，在腹腔鏡全子宮切除術中實施ERAS理念，可減輕患者圍術期應激反應及炎癥狀態，提高術后營養狀況，促進病情轉歸。