下肢神經阻滯復合全麻在高危老年患者髖關節手術中的應用

王鶴，葉芹芬，楊傳驤，尹忠美，楊玲梅，趙曉云，王文法通信作者)

(云南省楚雄彝族自治州人民醫院，云南 楚雄 675000)

0 引言

全髖關節置換手術是臨床常見骨科手術之一，患者多有股骨頭壞死以及髖部骨折等問題。老年人群由于身體機能變差，長期合并多種慢性疾病，骨質流失等問題，是行髖關節置換手術的主要治療群體[1]。同時，由于老年患者的身體狀況較差，手術耐受力較低，進一步加大了治療和護理難度，導致治療效果不理想。因此，實施合適的手術方式和麻醉方式極為重要[2]。傳統椎管類麻醉后患者行體位翻身時難度大、痛感強烈[3]。老年人群由于韌帶鈣化、腰椎間隙不明晰，穿刺難度進一步加大。而目前臨床應用最為廣泛的全身麻醉方式，會加大老年患者術中出血量，導致其機體血液循環異常波動，加大術后并發癥的風險[4]。本文就下肢神經阻滯復合全麻在高危老年患者髖關節手術中的應用進行探究，總結如下。

1 對象與方法

1.1 基線資料

將2020年8月至2021年12月規劃為樣本收集時段，并以該時段內在我院行髖關節手術的40例老年患者作為研究對象。基于病歷單雙號抽取規則，隨機均分為對照組和觀察組，每組20例。對照組中11例男性，9例女性；年齡范疇：68～97歲，平均(73.33±3.34)歲；觀察組中12例男性，8例女性；年齡范疇：68～97歲，平均(72.89±3.32)歲。納入標準：①遵從醫囑，本人及家屬知情并簽訂同意書；②臨床病歷完整清晰，確診為人工髖關節置換術適應患者。排除標準：①心、肝、腎等臟器功能嚴重缺損者；②意識模糊、認知障礙者；③其它不適宜手術，對相關藥物有過敏史者。所有對象(或家屬)均就研究實施前，基于責任醫師幫助下對所涉及內容獲得了充分了解，且簽署知情同意書；同時，本研究包含內容、過程、預期結果也均報備了本院倫理委員會并獲得了批準。兩組對象樣本所涉及基線資料對比結果差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入室后常規行心電監護，并在局麻下行有創動靜脈穿刺置管測壓。對照組對象予以常規全身麻醉處理。采用丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼2～8μg/kg、順苯阿曲庫銨0.15～0.2mg/kg進行麻醉誘導后行氣管插管，術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼及間斷追加阿曲庫銨等麻醉藥物維持麻醉。

觀察組對象則實施下肢神經阻滯復合全麻處理，采用全麻后聯合術側髂筋膜阻滯的方式，全麻誘導同對照組，氣管插管成功后，將患者患肢外展、外旋，找到股動脈后在恥骨結節和髂前上棘連線的1/3處常規消毒鋪巾后在超聲引導下進針，依次突破闊筋膜和髂筋膜后固定穿刺針，回抽無血后并注入2mL 0.9%氯化鈉溶液，若鹽水呈梭形擴散后注入0.3%羅哌卡因25mL行髂筋膜阻滯麻醉處理。2組患者術中均較好的維持了血流動力學的平穩。

1.3 評價指標

于術后第1天及第3天運用簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)(注：由張明園修訂的簡易智力狀態檢查改編，屬智力、癡呆評估首選量表)就兩組對象認知功能情況予以評價，評分內容涉及記憶力、注意力、定向力、計算力及語言等多個維度。分數越高表明認知功能越好。同時統計兩組術后麻醉不良反應發生情況，不良反應包括：心動過速過緩、呼吸抑制、躁動、血壓波動4項。最終計算發生率，發生率=發生人數/總人數。

1.4 統計分析

采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后MMSE評分情況

觀察組術后1天、3天MMSE評分均顯著高于對照組，比對2項結果數據差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組術后MMSE評分對比表 (±s，分)

表1 兩組術后MMSE評分對比表 (±s，分)

組別 例數 術后1天 術后3天對照組 20 18.63±2.36 20.78±2.67觀察組 20 23.21±2.76 25.96±2.89 t值 -8.076 -8.430 P值 <0.001 <0.001

2.2 兩組術后麻醉不良反應發生情況

觀察組術后麻醉不良反應發生率(5.00%)顯著低于對照組(25.00%)，比對結果數據差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后麻醉不良反應發生情況對比表(n，%)

3 討論

據調查顯示，老年人群的髖關節骨折后致殘率常年來居高不下，經骨折后6個月，只有60%的患者可逐漸恢復行走能力，這大幅度限制了老年人群的日常行為能力，導致生活質量下降[5]。相較于年輕人，老年人骨質更為疏松，輕微外傷或髖部著地即可導致髖部骨折，最為常見的是股骨粗隆骨折和股骨頸骨折，是臨床骨科常見疾病類型。手術是治療老年髖關節骨折的最佳治療方式，但髖關節手術不僅需要對老年人麻醉，還會加大患者疼痛、應激等不良反應，導致手術難以順利進行，也提高了術后并發癥的風險性[6]。老年人年齡較大，多伴有多種器官功能減退或慢性疾病，血管彈性下降心肺功能受損，手術耐受力較差，術后恢復緩慢。目前，髖關節手術應用最多的為全身麻醉處理方式，但單純全身麻醉需插管且術中刺激較大，使用全麻藥劑量也較大，這不僅會使患者產生強烈的應激反應，還會抑制老年人的呼吸功能，導致其術后恢復較慢、蘇醒時間過長[7]。同時，全身麻醉后拔管困難，這加大了患者麻醉相關不良反應的風險性。而超聲引導下的外周神經阻滯麻醉方式使用麻醉藥物劑量較少，對老年人的呼吸和循環系統影響較小，不會帶來嚴重的穿刺禁忌證，是一種更為便捷、安全、有效的麻醉方式。但單純的神經阻滯麻醉仍存在一些局限，尤其是阻滯不完善這種情況，所以本研究的初衷認為全麻復合神經阻滯麻醉可以發揮各自最大優點來優化老年患者的麻醉處理。故有必要尋求一種最佳的麻醉組合，而髂筋膜阻滯是復合麻醉中外周神經阻滯的最佳選擇。髂筋膜間隙阻滯(FICB)在1989年首次提出，相較于傳統全身麻醉方式，該麻醉方式操作簡便，成功率較高，術后并發癥較少。而針對老年特別是高危患者的髖關節手術，采用全麻聯合髂筋膜阻滯方式，有效減輕了麻醉中的藥物使用劑量，對患者術后認知恢復，降低不良反應起到了重要的作用[8]。而依據本次研究結果提示，經下肢神經阻滯復合全麻的觀察組術后1天、3天MMSE評分分別為(23.21±2.76)分與(25.96±2.89分)均顯著高于對照組(18.63±2.36)分與(20.78±2.67)分，比對結果差異均有統計學意義(P<0.001)；且該組術后麻醉不良反應發生率(5.00%)顯著低于對照組(25.00%)，比對結果差異均有統計學意義(P<0.05)。究其原因在于髂筋膜間隙有一個潛在間隙，腔隙內含閉孔神經、腰叢股神經、股外叢皮神經、生殖股神經等。在髂筋膜間隙注射足量的麻醉藥物能得到較為廣泛的擴散，從而觸達神經起到麻醉效果。相較于單純的全身麻醉方式，全麻復合髂筋膜間隙阻滯麻醉方式所使用的麻醉藥物使用劑量更少，能在極小的面積內觸發各類神經，起到良好的麻醉效果，進一步減少了麻醉對于患者認知功能的影響以及麻醉不良反應的發生。

綜上所述，在高危老年患者髖關節手術中實施下肢神經阻滯復合全麻方式的效果顯著，明顯了減少全麻藥使用劑量，有效提升老年患者認知功能恢復，降低麻醉不良反應，該方法具有較高的臨床價值。