雙源CT能譜成像結合CT三維重建對甲狀腺實性結節良惡性的鑒別診斷價值

魏偉，徐靜雅

(皖南醫學院弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

甲狀腺結節是臨床上非常常見的疾病之一，而甲狀腺結節分為良性結節與惡性結節，良性結節主要有結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，惡性結節通常指甲狀腺癌[1]。隨著影像技術的不斷發展，甲狀腺的檢查方法也在不斷增多。CT是甲狀腺最常用的兩種影像學檢查方法之一，其新技術的應用，已成為甲狀腺疾病的研究熱點[2]。本研究旨在探討雙源CT能譜成像結合CT三維重建在甲狀腺結節良惡性鑒別診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院近1年期間經檢查確診為甲狀腺結節患者60名，目標結節60例，其中惡性結節32例，(2例為甲狀腺濾泡性癌，其余均為甲狀腺乳頭狀癌)，良性結節28例(結節性甲狀腺腫患者15例，甲狀腺腺瘤患者13例)。所有患者病歷資料均完整。其中男性患者19例，女性患者41例，年齡范圍22-77歲，平均年齡(52.8±14.0)歲。本研究均在患者知情同意下進行，并且得到了皖南醫學院倫理委員會批準。

1.2 方法

采用西門子第二代雙源CT對患者進行檢查，并將圖像導入配套的后處理工作站。掃描參數：A球管管電流為180mAs，管電壓為140kVp，B球管管電流為260mAs，管電壓為100kVp。FOV為260mm×260mm，螺距0.8，掃描層厚及層間距為3mm，重建層厚為0.75mm。掃描范圍從下頜骨到胸廓入口處，先進行平掃，然后通過肘前靜脈注射非離子型碘造影劑后行雙期CT增強掃描。

將掃描得到的圖像行1mm薄層重建后導入CT后處理工作站。分別在平掃期、動脈期及靜脈期選取病變顯示最為清楚的層面，將1mm的感興趣區(ROI)沿著組織緩慢拖動，記錄ROI的平均值。分別測量5次，除去最大、最小值，最后取平均值。

1.3 統計學分析

統計分析采用SPSS 20.0軟件。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布的用(±s)表示，偏態分布采用中位數表示，計數資料采用頻數表示。分類變量采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，連續性變量采用獨立樣本t檢驗(正態分布且方差齊性)或者Mann-Whiney U檢驗(偏態分布或方差不齊)，多組間比較用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對病灶測量的三期在40-140keV下的CT值進行統計發現，病灶在動脈期50-110keV下的CT值在甲狀腺良惡性結節中差異存在統計意義，具體見表1，進一步對上述七組繪制ROC曲線圖，得出動脈期下80keV的CT值對甲狀腺良惡性結節的鑒別效能最高(AUC=0.805)，具體見圖1-2。

表1 動脈期50-110keV下的CT值及統計結果

圖1

圖2

2.2 本研究收集良惡性結節共60例，其中惡性結節CT平掃+增強及三維重建觀察有12例病灶內可見沙粒樣、點狀或簇狀鈣化，6例病灶內伴有壞死囊變，邊界清晰4例，多發3例； 無明顯鈣化20例，無壞死囊變26例，邊界不清28例，單發29例。良性結節11例病灶內可見斑點狀或結節狀鈣化，壞死、囊變18例，邊界清晰15例，多發16例；無明顯鈣化17例，無壞死囊變10例，邊界不清13例，單發12例。經卡方檢驗分析，惡性結節組與良性結節組比較結節內部是否囊變、邊界是否清晰、單發或多發差異有統計學意義(P<0.05)；結節內是否鈣化差異無統計學意義(P>0.05)(見表2)。進一步繪制ROC曲線得出囊變情況聯合邊界是否清晰(AUC=0.799，95%CI：0.591～0.931)在兩組的鑒別效能高于單獨的囊變情況(AUC=0.721，95%CI：0.507～0.880)或邊界情況(AUC=0.756，95%CI：0.545～0.904)(見圖3)。

圖3

表2 甲狀腺良惡性結節的一般CT征象對比[n(%)]

2.3 將動脈期80keV下的CT值聯合囊變情況及結節邊界建立模型，得出AUC值為0.896，95%CI：0.708～0.981，顯著高于單獨動脈期80keV下的CT值或單獨囊變、邊界征象的診斷效能(見圖4)。

圖4

典型病例一：上述為一位29歲女性CT圖像，A-C依次為軸位增強、冠狀位重建圖以及矢狀位重建圖，顯示甲狀腺右側葉低密度結節影，邊界不清，病理證實為甲狀腺癌。

典型病例二：上述為一位36歲女性CT圖像，D-F依次為軸位增強、冠狀位重建圖以及矢狀位重建圖，顯示甲狀腺右側葉低密度結節影伴部分囊變，病理證實為甲狀腺腺瘤。

3 討論

甲狀腺疾病臨床常發現的甲狀腺結節(TN)，成人的檢出率較高，年輕女性明顯；甲狀腺癌、結節性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤是最常見的幾種甲狀腺結節性疾病。由于臨床上對于甲狀腺良惡性結節的診療是完全不相同的。惡性結節一般采取手術治療，良性結節大多隨訪觀察或藥物治療為主。因此，早期的診斷和鑒別甲狀腺良惡性結節在臨床工作中具有重要的意義[3]。研究表明，結節的邊界、邊緣、鈣化、包膜及結節數量在甲狀腺良惡性結節的鑒別診斷中具有一定價值[3]。一般螺旋CT檢查由于甲狀腺的天然對比，對結節的檢出率非常高，可以清晰顯示甲狀腺組織的細微結構及病變特點[4]。CT能譜成像是一種近年來快速發展的影像學成像技術，可以獲得甲狀腺結節在40-140KV不同能量級下所對應的單能量圖像，提高了圖像的密度分辨率、減少了硬化偽影、提高了圖像的信噪比，使病變顯示更加清晰[5]。

螺旋CT因具有高分辨力以及可以行多方位重建等特點，所以可以清晰顯示結節的大小、位置、形態及其與周圍組織的關系。正常生理情況下，甲狀腺組織的含碘量高，CT圖像上呈顯著高密度影，增強掃描后呈明顯強化，而當甲狀腺發生病變后，局部含碘量較正常甲狀腺組織減少，濾泡細胞核的間質結構也會發生改變，導致大多數病灶CT值顯著減小，所以CT相對較容易檢出。即便是臨床上不以甲狀腺為檢查目的也容易偶然發現甲狀腺結節，有報道顯示這種概率可達到16%[6]。甲狀腺惡性結節的CT表現具有一定的特征性，本研究顯示，惡性結節在MSCT上平掃期多表現為結節狀低密度影，邊界不清、形態不規則，呈節段性缺損征[7]，鈣化比較常見，且多為細小鈣化，增強后表現為較明顯強化。腺瘤CT平掃表現為邊界清晰的低密度影，壞死、囊變比較常見，鈣化較少見，增強后強化可以明顯也可以低-中等度強化，部分病灶周圍可見“暈環”。結節性甲狀腺腫CT掃描可見甲狀腺兩側葉非對稱性腫大，可見多發低密度結節，邊界不清，病灶內常可見壞死、囊變及鈣化，鈣化形態多為結節狀，增強后明顯不均勻性強化，這也與景俊峰等[8]研究一致。

本研究利用雙源CT對病灶三期40-140keV下進行CT值測量，結果顯示動脈期50-110keV下病灶CT值在甲狀腺良惡性之間差異具有統計學意義，其中以動脈期下80keV的CT值對甲狀腺良惡性結節的鑒別效能最高(AUC=0.805)。對動脈期下80keV的CT值具體數據分析可以發現，惡性結節CT值較良性結節CT值低，可能是由于惡性組織攝取碘造影劑能力低于良性組織，因為惡性組織低分化及侵襲性等特點，與正常甲狀腺組織相比，惡性較良性對甲狀腺攝取碘的能力破壞更大。還有研究認為，這是由于良性結節表面的上皮細胞的不斷增殖和恢復以及碘的持續吸收，而惡性結節表面的上皮細胞被癌細胞包圍，不具有吸碘的能力，導致碘濃度較低。同時將動脈期80keV下的CT值聯合囊變情況及結節邊界建立模型顯示AUC值為0.896，高于動脈期80keV下的CT值或囊變情況及結節邊界單獨對甲狀腺良惡性鑒別效能。這說明聯合診斷能夠顯著提高對甲狀腺結節鑒別診斷的能力。

綜上所述，基于雙源CT能譜成像下的CT值聯合CT三維重建的一般特征對甲狀腺良惡性結節的鑒別效能較高，所以，雙源CT結合三維重建在鑒別甲狀腺良惡性結節具有一定應用價值，值得臨床推廣應用。