十二指腸乳頭原發性鱗狀細胞癌1例及文獻復習

鄭萬明，龔建平，馬榮(通信作者)

(1.重慶市渝北區中醫院普外科，重慶 401120；2.重慶醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，重慶 400010)

0 引言

相較于胃腸道的長度和表面積，原發性小腸惡性腫瘤非常罕見，僅占腸道腫瘤0.4%-2.3%，而全球發病率僅為每10萬人1例，且主要包括以下4種組織學亞型：腺癌、類癌、淋巴瘤和肉瘤[1]。其中，十二指腸發病率較高，其次為空腸、回腸，發病均較隱匿，術前準確診斷也較困難，主要依靠病理學檢查最后診斷[2]。小腸鱗狀細胞癌則是尤為罕見，僅偶能在國內外個別的病案報道中見到。本文則報道了我院收治的十二指腸乳頭鱗狀細胞癌1例，較既往文獻報道，SCC生長方式多向腸腔內突起生長或呈潰瘍型，引起腸腔狹窄，甚至腸梗阻，但本案例中腫瘤主要呈浸潤性生長，侵及腸壁全層及橫結腸系膜，報道如下。

1 臨床資料

我院于2019年12月15日收治老年男性病人一名，因“腹痛2月余，伴眼黃、身黃、黑便2周。”入院。患者病程中反復出現中上腹絞痛，無腰背部放射痛及其他伴隨癥狀，2周前，患者出現眼黃、身黃、尿黃及黑便，具體量不詳，遂就診于當地醫院，完善血常規：Hb72g/L，考慮上消化道出血，給予輸注懸浮紅細胞及止血等治療。為進一步治療收入我科。既往史：有糖尿病及冠心病史，目前口服阿卡波糖及氯吡格雷藥物治療。余無特殊。收入我科后完善相關檢查，腫瘤異常凝血酶原112mAU/mL，胸+全腹部增強CT：十二指腸降段管壁厚、強化，十二指腸惡性腫瘤可能性大，伴肝內外膽管擴張，胰腺萎縮、胰管擴張，膽囊增大(見圖1A-D)。遂完善術前檢查及準備后于2019年12月19日行全身麻醉下腹腔鏡胰十二指腸切除術。術中見腫瘤位于十二指腸降段，侵及腸壁全層及橫結腸系膜，遂術中決定中轉開腹，手術完整切除胰頭、十二指腸、部分胃及橫結腸系膜，并行消化道重建。術后病檢提示：十二指腸乳頭中-高分化鱗狀細胞癌，浸及腸壁全層，未見明確脈管、神經侵犯。胰腺、膽囊、十二指腸及胃切端未見癌累及。胰周淋巴結未見癌轉移。橫結腸系膜見癌累及(見圖2A、B)。免疫組化提示：CK (+)、CK5/6(+)、P40(+)、P63(+)、CEA (-)、CDX-2(-)、CK19(-)、CK7(-)、CK20(-)、Villin灶P53(+)、CerB-2(-)、ECFR (+)、PMS-2(+)、MLH-1(+)、MSH-2(+)、MSH-6(+)、。其中，CK5/6(+)、P40(+)、P63(+)、和CK7(-)、CK20(-)、符合鱗狀細胞癌的診斷(見圖3A-E)、。

圖1 術前CT A：平掃期；B:動脈期；C：靜脈期；D：延遲期

圖2 A：十二指腸乳頭鱗狀細胞癌(HE×100)；B:十二指腸乳頭鱗狀細胞癌(HE×200)

圖3 A: CK5/6(+)(SP×100) B: P40(+)(SP×100)

即使轉移性腸道鱗狀細胞癌也十分罕見，且文獻報道多數來源于肺部[3]，也有報道發現來源于宮頸或咽喉部[4]。本報道中患者術前已行胸+全腹增強CT，未見其他部位病變，查體亦未見全身皮膚病變，可基本排除其他地方來源的轉移性病灶，遂考慮診斷為十二指腸乳頭原發性鱗狀細胞癌。患者術后恢復可，建議聯合靜脈化療、靶向及免疫治療，但患者因經濟原因拒絕。

2 討論

鱗狀細胞癌一般發生于有鱗狀上皮覆蓋的器官，如皮膚、子宮頸、口腔、食管等，但小腸原發性鱗狀細胞癌十分罕見。Adair和Trowell早在1981年即報道了第一例原發性小腸鱗狀細胞癌[5]，而Feng-Dan Wang 等人也在2016年總結報道了英國原發性小腸鱗狀細胞癌共22例，在他們的經驗中，女性比男性更易發生，發生中位年齡為61歲，其中，十二指腸降段發生率最高[6]。而截至2013年，除十二指腸以外部位小腸報道的鱗狀細胞癌僅4例[7]。小腸原發性鱗狀細胞癌機制尚不明確，他們在文中闡述了四種可能的機制：1)異位鱗狀上皮的惡性轉化；2)多能干細胞向惡性鱗狀細胞分化；3)慢性粘膜損傷引起的鱗狀化生，后發生惡變；4)由腺癌、腺鱗狀細胞癌轉化而來[8]。Hammami MB等人在2017年報道了一例十二指腸原發性腺鱗狀細胞癌，這也是報道的第一例發生于十二指腸水平段的腺鱗狀細胞癌[9]。十二指腸腺鱗狀細胞癌同樣極為罕見，2017年之前僅報道了7例，它的病理成分中包括了腺癌和鱗狀細胞癌兩種成分[10-11]。小腸原發性鱗狀細胞癌并無特異性臨床癥狀，根據發生的部位不同，可表現為腹痛、黃疸、惡心、嘔吐等，甚至可表現為腸梗阻及消化道穿孔[12]。本病例影像學檢查亦無特異性表現，術前僅靠臨床癥狀、體征及影像學表現很難確診，當然也無法區分原發性或轉移性，靠術后病理檢查及免疫組化最終確定為鱗狀細胞癌。CK5/6、P40、P63(+)均為鱗狀上皮的標記物，其中，細胞角蛋白(CK)是上皮組織最可靠的標記物，其種類有多達20種，鱗狀細胞癌中以CK5/6陽性表達最多，但CK5/6(+)也缺乏對鱗狀細胞癌的絕對特異性。P63在鱗癌組織中敏感性極高，肖寧新等人報道P63(+)在鱗癌組織中的陽性率高達98%，特異性也較高，是比較可靠的鱗狀上皮源性腫瘤標記物[13]。而P40則為敏感性及特異性均較高的鱗癌標記物。CK7、CK20是腺上皮標記物，腺癌組織中一般表達為陽性。但是，單一指標標記存在一定的不足，聯合指標檢測可以互相彌補，提高敏感度和特異度。本例因特殊原因未行全身PET/CT檢查，但結合胸部CT+全腹部增強CT排除其他器官來源惡性腫瘤后診斷為原發性十二指腸鱗狀細胞癌。目前SCC治療方式仍以手術切除為主，如無法手術切除的病例，一般情況允許下可結合靜脈化學治療，但化療方案尚無統一的意見，仍需更多的臨床研究的及總結[14]。本文中病例以“腹痛、黃疸、上消化道出血”等消化道癥狀為主要臨床表現，無特異性，術前影像學檢查亦無特異性表現，靠術后病檢確診。既往報道SCC生長方式多向腸腔內突起生長或呈潰瘍型，引起腸腔狹窄，甚至腸梗阻，特別發生于十二指腸降部者以幽門不全梗阻表現為主，但本病例發生于十二指腸降部，卻呈浸潤性生長，遂以消化道出血為首發癥狀，易與潰瘍出血混淆，不易鑒別。本例中腫瘤侵及腸壁全層及橫結腸系膜，幸而仍可根治性切除，且無肝臟、肺部等遠處轉移。雖無足夠的治療經驗，但由于橫結腸系膜受侵，我們仍建議患者行預防性靜脈化療，患者表示拒絕，隨訪患者術后1年仍存活，且無明顯復發征象，我們將繼續隨訪患者生存情況。