硫酸阿米卡星注射液導致單純APTT嚴重升高1例

姜凱蓮，王淑玲，毛淑敏

(青島大學附屬威海市中心醫院心內科，山東 青島 266071)

1 病例資料

患者女性，83歲，主因“胸悶、憋喘10余天”于2020年9月15日入院。既往有冠心病、高血壓病，截癱(車禍導致)，潰瘍期褥瘡(右側大轉子區、會陰部)。入院診斷：1.心功能Ⅲ級冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2.褥瘡并感染3.肺部感染4.截癱5.高血壓病3級(很高危)6.貧血7.低蛋白血癥。患者在入院之前即反復出現發熱，體溫最高達38.3℃，半月前于外院經驗性應用哌拉西林他唑巴坦鈉3.375g q8h 靜滴，入院后患者仍發熱，給更改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g q12h 靜滴，9月21日褥瘡分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗提示菌群為陰溝腸桿菌復合群，此菌群對頭孢哌酮舒巴坦不敏感，僅對硫酸阿米卡星敏感。9月21日調整抗生素為硫酸阿米卡星注射液0.5g qd靜滴，調整后仍間斷發熱，不過體溫較前有所下降，考慮硫酸阿米卡星注射液用藥劑量不足，9月28日調整阿米卡星注射液用法為0.5g q12h 靜滴。用藥3日后患者體溫恢復正常。患者長期臥床，住院期間監測凝血功能，多次凝血常規結果顯示PT基本明顯改變，APTT出現進行性升高，9月15日47.5s；9月27日 58.7s；9月30日 72s；10月2日 86.9s；10月3日09:47 102s、17:09 104.9s；23:34 107s；10月4日10:39 129.3s、23:31 162s；10月5日 07:25 168s (見圖1，圖2)。10月3日、10月5日、10月8日分別行血栓彈力圖檢查：血凝塊形成速率75.8-80.6dsg，血小板功能參數80.4-87.8mm，凝血綜合指數5.5-5.6(詳見圖3)。均提示體內高凝狀態。考慮APTT太高，出血風險大，期間于10月3日、4日分別輸注病毒滅活普通冷凍血漿200mL補充凝血因子，輸注后復查APTT繼續升高，并且褥瘡竇道內出血。自10月5日至7日，每日肌注維生素K1 20mg，復查凝血四項APTT迅速下 降(見圖1，圖2)10月5日16:46 86.3s；10月6日65s；10月8日46s；10月9日24s。患者褥瘡竇道內無血性分泌物。

圖 1 APTT變化（柱形圖）

圖2 APTT及PT變化（折線圖）

圖3 血栓彈力圖檢查變化（柱形圖）

2 討論

氨基糖苷類藥物是主要通過抑制細菌蛋白質合成、在靜止期殺菌的一類抗菌藥物，除耳毒性、腎毒性、神經系統毒性反應等外，人們很少注意到氨基糖類抗菌藥物對凝血功能的影響[1-2]。體外研究發現，制備的含抗菌藥物血漿，隨著硫酸阿米卡星濃度的增加，PT、APTT時間均長，當血漿為不凝血狀態時候(APTT>120s)時候，PT往往也會明顯延長[3]。但我們這一個病例卻很奇怪，APTT越來越高，即使高達168s，PT也未見明顯升高，難以解釋。

本例患者自9月21日至28日使用硫酸阿米卡星0.5g qd靜滴，APTT出現緩慢升高47.5-58.7s，9月28日至10月5日硫酸阿米卡星用法調整為0.5g q12h 靜滴，藥物濃度加大后APTT出現快速升高58.7-168s，APTT快速升高后，給以輸入2次新鮮冷凍血漿，每次200mL，但患者APTT繼續升高，10月5日給以停用硫酸阿米卡星及維生素K1 20mg肌肉注射一次后，APTT很快就顯著下降，之后每日給以肌肉注射一次維生素K1 20mg，APTT都相應下降。硫酸阿米卡星影響凝血功能的機制可能有3個原因：(1)纖維蛋白原降低；(2)維生素K依賴凝血因子活性影響[4]；(3)血小板功能影響[5]。該患者多次凝血常規檢查未見纖維蛋白原降低，多次檢查血栓彈力圖未見凝血速度降低，也反映纖維蛋白原功能未見異常；血常規未見血小板數量異常，血栓彈力圖提示患者血小板功能未有異常。患者長期臥床，飲食差，有使用抗菌藥物病史，肝腎功能無異常，此次應用硫酸阿米卡星后出現APTT升高，APTT升高的特點和肌肉注射維生素K1后APTT即相應回落的特點，符合硫酸阿米卡星引起的APTT升高，其機理是就是硫酸阿米卡星抑制了腸道細菌，間接抑制了維生素K2的合成，導致維生素K依賴的凝血因子合成減少，導致了凝血活性降低，最終引起了APTT升高。

總之，針對老年人群、合并癥多、營養差患者，在應用阿米卡星時，應定期復查凝血功能，防止凝血功能異常及出血。