護理專案在改善鼻咽癌同期放化療患者營養狀況中的效果觀察

甘穎璐，梁夢舒，韋翠，周月芳

(廣西梧州市紅十字會醫院腫瘤放療科，廣西 梧州 543002)

0 引言

鼻咽癌患者是發生營養不良的高危人群[1]，營養不良導致患者治療耐受性差，嚴重影響患者的治療及預后[2-4]。因此，改善患者的營養狀況是亟待解決的問題。臨床工作中，護士雖然也對患者進行口頭宣教和健康教育，但是卻浮于表面、不夠深入，因而效果欠理想。護理專案是指針對特定的主題，應用科學的方法，有組織地加以分析和控制，提出解決方案，以達成特定目標的活動[5,6]。我科自2019年9月開始，應用護理專案改善對鼻咽癌同期放化療患者進行營養干預，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所集醫療、教學與科研為一體的三級甲等綜合醫院，開放床位1200張，市腫瘤防治研究所附設在院內。腫瘤科為市重點專科，設有3個鼻咽癌放療專科。排除復發病人，每年鼻咽癌放療患者約1千人次。

將2019年1月至8月護理專案實施前的鼻咽癌患者作為對照組，2019年9月至2020年4月鼻咽癌患者作為干預組，每組各30例。納入標準：(1)病理學診斷為鼻咽癌；(2)首次接受放射治療，照射野為頭頸部；(3)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa期患者；(4)能夠自理，知情同意并自愿參與本次研究。排除標準：(1)嚴重心、肝、腎等器質性疾病，治療前合并糖尿病或糖代謝異常者；(2)溝通障礙、不合作或神經精神疾病患者；(3)信息資料不全者。

治療方案：均為根治性放療+DDP同步化療方案。所有患者均接受放射性治療。采用直線加速器6MV-X照射。其中鼻咽部原發病灶為70Gy。頸部劑量為68～72Gy。照射劑量每次2.0～2.2Gy。每天1次，每周5次。共6～7周。

1.2 管理方法

1.2.1 確定改善主題

對2018年4月至8月62例初診鼻咽癌放療病人進行回顧性分析，發現體重下降58例(占比93.55%)，無變化3例(占比4.84%)，體重增加1例(占比1.61%)。運用5W2H問題描述進行分析，確定以“綜合護理干預改善鼻咽癌同期放化療患者的營養狀況”作為本次護理專案改善的主題，活動時間為2019年9月至2020年4月。

1.2.2 成立營養干預護理專案改善小組

由科室內高年資護士擔任組長，護長及護理骨干5人為組員。明確成員主要職責：①回顧性分析鼻咽癌患者營養狀況的現狀，進行數據統計分析與根因分析；②制定綜合護理干預的措施和實施細節；③定期進行營養狀況調查和檢查措施的落實情況，及時發現不足，不斷完善各環節，改進干預措施；④完善微信公眾號，不定期推送宣教知識；⑤組織營養篩查調查培訓及考核；⑥對出現營養風險的患者進行追蹤，及時進行干預并追蹤干預的效果，不斷完善干預措施；⑦定期召開工作會議，進行工作匯報。

1.2.3 設定目標干預后患者的營養狀況

(2019年9月至2020年4月)與干預前(2019年1月至8月)比較，NRS2002營養篩查風險得分和白蛋白水平兩個營養狀況指標得到改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2.4 專案改善措施

針對宣教不到位的原因，制定紙質版和微信推送宣教內容：(1)紙質版宣教內容包括《鼻咽癌放療患者飲食處方》、《放射性口腔炎的應對策略》、《化療健康教育單》等，由責任護士進行口頭宣教。主要內容包括：①鼻咽癌的概念、病因、臨床表現、治療前檢查項目及注意事項、治療方案及治療效果；②放化療常見毒副反應、發生機制以及防護措施，使患者有預見性，做好身心的準備等。(2)同步將相關內容推送到科室微信公眾號，將患者要了解的知識分次進行推送，避免患者一次性記不住或身體不適等原因造成接受能力下降。(3)及時評估患者接受及執行情況，根據評估結果針對性進行宣教；針對患者提出的問題進行答疑。

針對患者個人的心理因素原因，對患者進行心理干預：(1)專案組成員參加心理咨詢師培訓課程，不斷提高心理咨詢和心理干預的理論知識和實踐技能。(2)建立良好的醫患關系：認真傾聽、了解患者的心理問題及相關的原因，通過解釋和提問等方式，使患者了解有關的認知理論，明白治療機理，增強患者治愈的希望和信心，改變患者錯誤認知。(3)給予針對性的心理疏導和心理護理：制作紙質和同步微信推送宣教內容《每一個腫瘤患者都需要了解的心理調節方法》，使患者盡快擺脫困擾，充滿自信地配合治療康復護理。(4)每周一、周三定期到床邊與患者進行交談，認真傾聽患者訴說不適癥狀和痛苦體驗，耐心解答患者提出的問題。(5)指導患者進行漸進性肌肉放松訓練及音樂療法，根據患者需要，15～20min/次，2～3次/d。

針對放化療毒副作用大的原因，制定相關的預防和處理方法：(1)口腔黏膜炎的預防和處理：①建立放療前、放療后的標準口腔護理程序，保持口腔衛生；②根據患者實際情況提供制霉菌素或復方利多卡因含漱液，鼓勵患者多含漱，頻率從4次/d到每2h一次不等；③建議患者用植物油煮菜，多吃瘦肉、乳類、蛋類、大豆、花生、核桃、玉米、黃綠色蔬菜等富含維生素E的食物；(2)口干的干預措施：告知患者可咀嚼口香糖或木糖醇，每日咀嚼200次以上；(3)惡心嘔吐的干預方法：化療期間，指導患者按壓神門、足三里、內關、公孫等穴位，按壓1min/次，重復3～5次，每天數次。

針對患者營養知識缺乏的原因，提供營養咨詢：(1)建立營養干預微信群，加強與營養科的交流，請營養技師到病房對護士和患者進行飲食指導。(2)基于陽性強化理論，通過口頭、紙質、微信公眾號推送和科室播放等多種方式向患者傳授營養學相關知識，告知其營養對疾病康復的重要性，糾正患者在營養認知方面存在的誤區；(3)了解患者的一般情況如消費水平、攝食量、常用食物、對食物的偏好等。(4)向患者提供食物交換份示意圖和患者進食日記，追蹤患者的進食和熱量攝入情況，及時對患者的飲食情況進行個性化指導；(5)口腔黏膜反應嚴重時，指導患者進食半流或流質飲食，提供食療菜譜，必要時遵醫囑抗炎治療。

1.3 評價方法

比較2019年9月至2020年4月(干預后)與2019年1月至8月(干預前)腫瘤放療科初診鼻咽癌患者的營養風險得分、營養風險發生率和白蛋白水平。每周定期對患者進行營養篩查評估和白蛋白水平測定，組長根據患者的飲食日記追蹤熱量攝入情況，并進行針對性的飲食宣教和營養咨詢，根據病人口腔粘膜反應情況及時與主管醫生溝通聯系，及時處理患者食欲下降和口腔粘膜情況。

1.4 統計學方法

所有統計采用SPSS 23.0進行。計量資料采用均數±標準差描述，兩組比較采用t檢驗，組內不同時段比較采用F檢驗。計數資料采用 χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；重復測量計量資料，采用重復測量方差分析，組間比較采用成組設計t檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

人口學資料中，兩組在年齡(t=-0.675，P=0.503)、性別(χ2=1.270，P=0.260)、文化程度(χ2=0.320，P=0.852)和臨床分期(χ2=3.458，P=0.177)上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

2.2 兩組患者干預前、后各階段營養狀況比較

(1) NRS2002評分方面：①干預組和對照組NRS2002評分比較差異有統計學意義(F分組=13.194，P=0.01)，即干預組的NRS2002評分低于對照組；②NRS2002 評分有隨時間變化的趨勢(F時間=41.885，P<0.01)，隨著治療的推進，NRS2002評分逐漸升高，到同期治療42d (即治療后期)NRS2002評分最高，營養風險最高，之后隨著時間的推進，NRS2002評分開始恢復、呈下降的趨勢，干預組NRS2002評分明顯低于對照組；③分組與時間之間有明顯交互作用(F交互=7.854，P<0.01)，這種變化趨勢因分組的不同而不同，干預組患者NRS2002上升程度小于對照組的上升程度。見表2。

表2 兩組患者干預前、后營養狀況指標比較(±s)

表2 兩組患者干預前、后營養狀況指標比較(±s)

變量 分組 入院時 治療14天 治療28天 治療42天 出院時 F P NRS2002(分) 干預組 1.83±0.99 2.33±0.76 2.70±0.84 3.17±0.70 2.33±0.66 26.858 <0.001對照組 2.00±1.44 2.53±1.41 3.10±1.32 4.60±1.45 3.70±0.92 24.437 <0.001 t 0.524 0.685 1.400 4.870 6.630 P 0.603 0.496 0.167 <0.001 <0.001 ALB(g/L) 干預組 43.08±3.10 43.87±3.41 42.50±3.55 42.07±3.04 42.52±4.17 2.037 0.119對照組 44.12±3.29 43.96±3.45 42.56±3.06 41.33±4.62 41.81±3.81 7.107 0.001 t 1.266 0.098 0.074 -0.740 -0.691 P 0.211 0.922 0.941 0.462 0.492

(2) NRS2002營養風險發生率方面：治療42d時，營養風險發生率對照組為100%(30/30)，高于實驗組的90%(27/30)，但差異無統計學意義(χ2=1.404，P=0.236)。

(3)白蛋白水平方面：①干預組和對照組白蛋白水平比較差異無統計學意義(F分組=0.006，P=0.940)，即兩組在改善鼻咽癌患者營養不良的效果上差異無統計學意義。②白蛋白水平有隨時間變化的趨勢(F時間=7.802，P<0.01)，隨著治療的推進，白蛋白水平逐漸下降，到同期治療42d (即治療后期)白蛋白水平最低，營養風險最高，之后隨著時間的推進，白蛋白水平開始恢復、呈上升的趨勢；但干預組在不同時間段的白蛋白水平間差異無統計學意義(F=2.037，P=0.119)。③分組與時間之間無明顯交互作用(F交互=1.177，P=0.321)。見表2。

3 討論

3.1 鼻咽癌同期放化療患者營養風險不斷增加，護理干預可改善患者營養狀況

接受放射治療的鼻咽癌患者幾乎都會發生放射性口腔粘膜炎，尤其是合并化療的患者[7]。放療后口腔干燥，粘膜水腫、吞咽疼痛等癥狀引起患者進食困難、導致較長時間蛋白質、熱量攝入不足[8]。營養不良是鼻咽癌患者常見的臨床并發癥，其中接受放療的患者是營養不良發生率最高的群體之一[9]。相關報道表明，放療后鼻咽癌患者營養風險發生率達85%以上[9,10]、營養不良的患者達80%以上[11,12]。本研究結果顯示，隨著同期放化療的進行，兩組患者NRS2002評分升高、白蛋白水平下降，說明營養狀況均逐漸下降，營養風險逐漸增高；治療42d時，NRS2002評分最高、白蛋白水平最低，營養風險發生率最高——干預組為90%、對照組為100%，差異無統計學意義(P>0.05)，與其他學者報道的相近[9,10]。

干預組患者NRS2002評分低于對照組，尤其是在治療42天和出院時(P<0.05)；干預組在不同時間段的白蛋白水平間差異無統計學意義(F=2.037，P=0.119)，表明綜合護理干預策略本身雖然不能明顯降低治療期間營養不良風險的發生率，但是可降低營養風險評分、減輕白蛋白下降的程度，從而延緩患者營養狀況的進一步惡化，有效地改善鼻咽癌同期放化療患者治療過程中的營養狀況，結論與常鑫[2]的一致。

本護理專案改善針對導致鼻咽癌患者營養不良風險的原因，查找國內外知名數據庫，制訂綜合護理干預措施，向患者提供營養咨詢，為其提供飲食處方并同步推送相關的微信宣教內容，讓患者懂得如何進行營養搭配、合理飲食，滿足每日所需熱量。同時注重宣教知識的分次推送，減輕患者記憶力不好、身體不適等原因導致一次性記不住宣教內容。心理干預可以減輕患者的不良情緒、提高患者依從性，協助改善患者的營養狀況；有效干預放射性口腔黏膜炎、口干和惡心等，減輕患者的不適癥狀，利于患者攝入食物。

3.2 NRS2002是較白蛋白更全面的營養評估指標

專家共識、相關指南均廣泛推薦使用NRS-2002作為住院患者營養篩查的工具[13-16]。NRS-2002包括患者的臨床資料、營養狀況指標、疾病狀態以及年齡，其中營養狀況指標包括BMI、血清白蛋白、近期體重減輕和進食量下降四個方面內容。腫瘤患者的營養不良為蛋白質-能量營養不良[17,18]，血清中白蛋白濃度下降，故白蛋白是臨床評估腫瘤患者營養狀態變化的重要指標[19]。然而，胡嬌等[20]認為單純按照白蛋白水平判斷患者的營養狀態是不科學的。本研究中兩組患者NRS2002評分間差異有統計學意義，尤其是在治療42天和出院時干預組營養評分明顯低于對照組；干預組在不同時間段的白蛋白水平間差異無統計學意義(F=2.037，P=0.119)，對照組在不同時間段的白蛋白水平間差異有統計學意義(F=7.107，P=0.001)，兩組的白蛋白水平間差異無統計學意義。表明包含白蛋白水平在內的NRS2002營養篩查評分比單純使用白蛋白作為評估患者營養狀況的指標顯得更為敏感和全面。

3.3 護理專案改善有助于提高護士參與管理的積極性

《鼻咽癌營養治療專家共識》[14]及《頭頸部腫瘤放療者營養與支持治療專家共識》[13]均認為對病人進行準確的營養風險評估是改善營養狀況的前提，有效的干預措施還包括飲食處方制定、健康教育的落實及心理等。本研究中營養干預策略集合了一系列有循證基礎的治療及護理措施，保證每個措施的具體性、可操作性和被廣泛認可性，而且實施過程時間明確、目標明確，并且保持序貫進行，容易被護士理解并付諸于行動。護理專案能提高鼻咽癌患者疾病相關知識的知曉率，提高個體的認知，增強患者積極參與營養管理的意識。同時使護士長在日常營養管理中做到有的放矢，提高護士干預措施的落實程度，為改善營養管理工作提供數據支持。本研究中護理專案改善策略可操作性強，便于護士理解，便于管理者控制，獲得科內護理人員的一致共識。

4 結論

綜上所述，對同期放化療鼻咽癌患者實施綜合護理干預，可有效地改善患者的營養狀況，減輕或延緩營養不良狀況的進一步惡化，保證治療的順利進行，為進一步研究臨床醫療護理干預奠定了基礎。