多學科協作護理模式預防體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療期間患者下肢壓力性損傷的歷史對照研究

鄭飛玲

(茂名市人民醫院 重癥醫學科，廣東 茂名 525000)

0 引言

體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation，ECMO)技術廣泛應用于心跳呼吸驟停、急性嚴重心功能衰竭以及各種嚴重威脅呼吸循環功能的疾病，為原發疾病的治療贏得時間，挽救了無數患者的生命。ECMO股動靜脈插管多，管腔大，強烈和(或)長期的壓力或壓力聯合剪切力容易導致皮膚和深部軟組織的局部損傷，即壓力性損傷(Pressure injuries，PI)，可以表現為完整的皮膚或開放性潰瘍[1]。促進壓力性損傷的危險因素包括：保護性約束、長期臥床、鎮靜鎮痛、下肢缺血、貧血、低蛋白血癥等。下肢壓力性損傷可致皮膚受損、潰瘍、組織缺血壞死，以至截肢、殘疾等，影響治療質量及患者滿意度，給患者及其家庭帶來了身心痛苦和經濟負擔。多學科團隊(Multidisciplinary team)診療模式源于上世紀90年代，由美國率先提出。臨床多學科協作團隊是指由兩個以上的相關學科組成的相對固定的工作小組，專門針對臨床某種疾病進行討論，提出最恰當的適合病人病情的治療方案，并且由多學科聯合執行會診討論的診療護理方案[2]。本文對于接受體外膜肺氧合輔助治療的患者應用多學科協作護理模式的具體措施以及對預防下肢壓力性損傷產生的效果進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年3月收治的ECMO患者36例組成對照組，前瞻性納入2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者36例組成干預組；對照組中男23例，女13例，年齡在34歲至68歲，平均(48.61±6.31)歲；干預組中男24例，女12例，年齡在35歲至70歲，平均(49.00±6.27)歲；

兩組ECMO患者的納入標準：①2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者；②年齡大于18歲的患者；③置管前沒有發生壓力性損傷的患者；

兩組ECMO患者的排除標準：①年齡小于18歲；②股動靜脈血管畸形；③下肢有傷口；④ECMO置管已經發生壓力性損傷的患者。

1.2 方法

對照組ECMO患者接受常規護理：即翻身、吸痰、基礎護理、生命體征觀察、儀器監測等常規護理。干預組ECMO患者在常規護理基礎上給予MDT協作護理：①組建團隊：團隊成員包括經驗豐富的置管醫師、營養專科護士、康復專科護士、傷口專科護士、責任護士、危重癥專科護士各1名；②針對下肢壓力性損傷的預防及治療工作，團隊成員分工協作，從各自學科角度發揮各自特長完成治療、護理和康復任務，同時保持充分溝通互動，結合患者實際情況，制定并實施個性化的治療及護理方案；③團隊成員職責及方案實施：經驗豐富的置管醫師為患者制定插管方案，最大限度降低肢體缺血的發生，用超聲引導經皮置管，經超聲測量管腔大小選擇合適的ECMO導管，觀察動靜脈解剖位置及走向，提高穿刺置管成功率，降低并發癥的發生率；[3]④傷口專科護士運用濕性愈合理念，提供局部預防壓力性損傷的策略，指導責任護士臨床工作，在ECMO管路與皮膚之間使用泡沫敷料，減輕重力對下肢皮膚的壓迫，足跟使用可反復利用的專用泡沫敷料保護受壓部位皮膚，每班次交接班時打開敷料查看評估局部皮膚情況；⑤營養專科護士制定營養方案，負責為患者制定營養餐并進行營養評估，根據患者每天需攝入的熱量目標及患者對不同滲透壓營養液的耐受程度，選擇適宜種類的營養液，同時計算調整營養液的輸注速度；糾正患者低蛋白血癥、電解質紊亂等。對患有糖尿病的患者，嚴格控制血糖，有利于機體傷口的愈合與恢復；⑥康復專科護士通過對患者疾病情況、運動能力、肌力等身體機能的全面評估，根據不同的患者制定個性化的康復方案，評價康復效果；⑦責任護士的作用，下肢缺血的監測與護理觀察，及時發現肢體早期并發癥。支持其他團隊成員制定的策略，為患者實施置管醫師、傷口專科護士、營養專科護士、康復專科護士制定的治療、康復方案；⑧危重癥專科護士，支持協助其他成員完成各自制定的方案，負責團隊中各成員的協調與聯絡工作，以護理組為中心，統一指揮、協調[4]。

1.3 評價標準

通過觀察兩組患者預后情況，判斷本立項是否有效預防了患者下肢壓力性拐傷的發生，以及觀察患者ICU住院時間、ECMO治療時間、發生壓力性損生例數、住院費用、護理滿意度指標。

1.4 統計學計算

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

接受多學科協作護理模式的干預組患者ICU住院時間、ECMO治療時間、發生壓力性損生例數、住院費用、護理滿意度評分明顯優于對照組，兩者對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的護理效果比較

3 討論

接受ECMO治療的患者通常需要呼吸機、主動脈球囊反搏、臨時性心臟起搏器等輔助治療，同時身體上常有各種治療管路，往往需要鎮靜鎮痛、保護性約束。加之長期臥床、貧血、低蛋白血癥等原因，增加了患者發生下壓力性損傷的風險。預防下肢壓力性損傷的發生，是ECMO輔助治療護理策略急需關注和解決的問題。多學科協作護理(MDT)模式，即由經驗豐富的置管醫師和專職負責傷口、營養、康復、危重癥專科護士及責任護士組成MDT小組，根據患者的病情，開展學科綜合觀察處置，可有效預防患者下肢壓力性損傷的發生[5]。本課題擬采用歷史對照研究的模式，比較多學科協作護理模式和傳統護理模式在預防ECMO輔助治療患者下肢壓力性損傷的作用，探究ECMO輔助治療更優的護理方案，實現改善患者預后的目標。多學科協作護理(MDT)模式是一種以循證醫學護理理念為引導，以多中心隨機臨床護理研究為基礎，推出的關于特定疾病的新的臨床護理模式。主要優點是可主動積極的預防各種會對患者造成不良影響的因素，對護理工作具有重要科學的指導意義，使積極配合醫生治療，挽救患者生命。根據本文對比研究資料可見，選擇2018年8月至2020年3月收治的ECMO患者36例組成對照組，前瞻性納入2020年4月至2021年4月收治的ECMO患者36例組成干預組，對照組接受臨床常規護理模式，干預組接受多學科協作護理模式，結果顯示，接受多學科協作護理模式的干預組患者ICU住院時間、ECMO治療時間、發生壓力性損生例數、住院費用、護理滿意度評分明顯優于對照組，兩者對比差異明顯。由此可見，體外膜肺氧合(ECMO)是ICU開展的新技術，下肢壓力性損傷是ECMO輔助治療常見的并發癥。發生下肢壓力性損傷可致皮膚受損、潰瘍、組織缺血壞死，以至截肢、殘疾等，增加患者痛苦，影響預后，增加經濟負擔，預防下肢壓力性損傷的發生，是ECMO輔助治療護理策略急需關注和解決的問題，通過建立多學科協作護理(MDT)模式，以降低下肢壓力性損傷的發生率、提高治愈率、降低醫療費用、減少住院天數和提高患者滿意度[6]。

通過多學科協作護理會診，由不同專業背景的專家根據患者病情需要，為患者量身定做的診治方案，可有效改善患者的臨床預后，降低醫療費用、減少住院天數，促進醫護患的之間的溝通，緩解醫患矛盾，提高滿意度。