基于3S教學模式在肝膽外科臨床實習教學中的應用

周兵，孫勇通信作者，顧殿華

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽外科，江蘇 淮安 223300)

0 引言

醫學是一門涵蓋自然科學與人文科學的實踐性學科，學習時期長、專業技能高，需要豐富的專業理論基礎和較長的臨床實踐積累。而臨床實習則是架通學校的理論學習與臨床技能培養之間的一座橋梁。通過臨床實習可以有機會拓展知識、積累經驗，因此實習的質量關乎到將來是否能成為一名合格的臨床醫生[1]。目前現有的大部分臨床實習教學模式仍然為傳統的帶教老師灌輸書本理論、查房、觀摩操作及手術等，這種“被動式”教學模式大大影響實習生的主觀能動性及積極性[2]。3S教學模式[3]是根據實習教學大綱，并兼顧實際臨床工作特點，充分利用現實病人的疾病診療特點，基于問題學習(PBL)的實戰溝通將疾病的知識點融合于臨床實踐，通過精準教學，促進學生的學習積極性，從而獲得更好的臨床實習教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月于南京醫科大學附屬淮安第一醫院肝膽外科參與臨床實習的72名五年制臨床醫學專業本科實習生為研究對象，按照單盲隨機數字表進行隨機分組，其中3S教學試驗組35名，傳統教學模式對照組37名。兩組實習學員的性別、年齡、實習教學大綱、入科前學習成績等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡具有可比性，具體見表1。實習生帶教老師均為我科工作五年以上具有主治醫師職稱及以上的講師或副教授，并經過統一規范化培訓，符合帶教資質。

表1 兩組學生一般資料情況比較

1.2 教學模式

所有學生嚴格依據人民衛生出版社第九版《外科學》教材為大綱進行臨床實習教學，兩組學生均經過一個月的滿勤考核。

1.2.1 試驗組

按照3S教學模式進行臨床實習教學，過程采用“先學后導，生進師退”的思路，以問題式助學為主線，以“我想學-我會學-我學會”(3個study)為核心，優化臨床實習教學流程[3-4]。具體流程如下：

準備階段：肝膽外科的疾病類型較多、發病機制較繁雜，而臨床實習生在一個月時間內很難掌握肝膽外科所有疾病的臨床特點。因此本科室組建了由講師或副教授構成的課題組，在依據教學大綱的基礎上篩選出肝膽外科常見的十種的疾病(如膽囊結石、急性膽管炎、肝癌等)，并深入的編寫相關教案；將入科的實習生進行臨床分組，每個小組2-3個學生。

實施階段：(1)實習生入科后先從一個簡單易懂的疾病入手(如膽囊結石)，以后根據各個小組的學習能力逐步增加到多個復雜的疾病(如肝癌、急性化膿性膽管炎等)。而每個疾病的臨床實習教學前，各組帶教老師根據床位上現有患者的該疾病特點，進行病情分析，以此病例進行問題啟發式教學，講授病史采集及醫患溝通要點，制作簡要課件發送至實習小組，并配有相應的自主學習任務單，明確學習任務(如膽囊結石的病因、誘因、膽絞痛的臨床特點，怎么樣讓病人配合病史采集，該患者下一步治療選擇等等)。此過程注重于將實習生的理論知識聯系于臨床實踐和提高實習生的臨床溝通技能，實習生臨床實習前對疾病的認識基本上來源于書本，知識面較單一，對實際的臨床疾病特點了解不足[5]，而在實習前將該疾病的學習任務單和病例問題的特點發送至學習小組，不僅可以讓學生重溫書本的理論知識，還可以調動其積極性主動在小組內討論、總結，加深對疾病的認識，學生在這個過程中自己掌握學習的節奏，極易體驗成功，產生“我想學”的學習動機。其次學生實習前主要是以理論學習為主，實踐能力薄弱，而醫學也是一門人文科學[6]，現有的醫患關系較復雜，臨床實習時的溝通對象是真實的患者，所以在溝通前需講授溝通技巧、禁忌，而病人的選擇起始選擇病情較輕、易交流的患者，這樣不僅可以避免不必要的醫患矛盾，還可以增強學生的溝通自信心。(2)每日實習結束后將學習過程中出現的問題進行總結、反饋、分析，首先學習小組匯總問題，開展方式要求學生結合實際病例的疾病情況，講述相關問題，小組內部進行組內釋疑，然后各組帶教老師對學生講述的知識點進行現場提問，尤其是不完整的部分，應予以補充。若小組所總結的內容存在不足或漏洞，應予以質疑，同時予以點評探討，從而提高團隊協作能力。帶教老師在這個過程中完成精準化指導后，完成“我會學”從而培養了學生的自主學習能力。(3)在肝膽外科實習結束，每個學習小組在帶教老師的指導下查詢國內外相關醫學文獻資料和相應的疾病治療指南，并結合自身對疾病的理解，形成規范的疾病診療流程筆記總結，以達到“我學會”的目的。

1.2.2 對照組

按照實習大綱進行傳統的“老師-傳授-學生”模式教學，包括查房、觀摩手術操作、集中講解問題等方法。

1.3 教學評價

(1)客觀評價：每個學員實習結束出科前均進行肝膽外科臨床理論知識考試和實踐操作技能考核，每項考核滿分為100分，分數越高代表成績越好；(2)主觀評價：以不記名問卷調查方式對所有學員進行教學效果評價，其中發生調查問卷72份，回收72份，回收率100%，主要內容包括十項[7-8](每項分為1-5分，得分越高代表效果越好，1-很差；2-較差；3-一般；4-較好；5-很好)：是否增強臨床診療思維能力、是否增加臨床實踐操作能力、是否提高臨床溝通應變能力、是否增加臨床人文關懷意識、是否增進臨床團隊協作意識、是否提升臨床實際工作能力、是否激發學習興趣、是否提升自主學習能力、是否減少學習心理壓力、是否滿意接受的教學模式。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 教學模式對臨床實習實施效果的客觀評價

試驗組學員臨床理論知識考試和實踐操作技能考核成績優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學員出科考試成績比較(±s，分)

組別 例數 臨床理論知識 實踐操作技能試驗組 35 89.06±7.15 90.49±5.72對照組 37 83.51±10.33 86.51±7.97 t 2.634 2.419 P值 0.010 0.018

2.2 教學模式對臨床實習實施效果的主觀評價

通過不記名問卷調查結果顯示試驗組學生在增強臨床診療思維能力、增加臨床實踐操作能力、提高臨床溝通應變能力、增加臨床人文關懷意識、增進臨床團隊協作意識、提升臨床實際工作能力等方面認可度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組學員臨床實習實施效果的主觀評價比較(±s，分)

表3 兩組學員臨床實習實施效果的主觀評價比較(±s，分)

組別 例數 診療思維 實踐操作 溝通應變 人文關懷 團隊協作 實際工作試驗組 35 4.46±0.78 4.20±0.83 4.66±0.64 4.49±0.70 4.43±0.88 4.26±0.85對照組 37 3.95±0.94 3.70±1.08 4.14±1.16 4.00±1.13 3.68±1.18 3.59±1.17 t 2.502 2.183 2.348 2.176 3.051 2.740 P值 0.015 0.032 0.022 0.033 0.003 0.008

2.3 兩組學員對教學模式及滿意度的主觀評價

通過不記名問卷調查結果顯示，試驗組學員對3S教學模式在激發學習興趣、提升自主學習能力、減輕學習心理壓力、對教學模式滿意度等方面明顯優于傳統教學模式，差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表4。

表4 兩組學員對教學模式及滿意度的評價比較(±s，分)

表4 兩組學員對教學模式及滿意度的評價比較(±s，分)

組別 例數 激發學習興趣 提升自學能力 減輕學習壓力 滿意教學模式試驗組 35 4.37±0.81 4.51±0.74 4.54±0.74 4.23±0.73對照組 37 3.86±0.75 3.73±1.28 4.11±0.88 3.24±1.12 t 2.757 3.151 2.268 4.405 P值 0.007 0.002 0.026 0.000

3 討論

臨床實習是醫學類本科生最后的醫學教育階段，是理論聯系實際，是醫學生將所學的臨床知識應用于臨床實際工作的首次嘗試，是培養臨床本科生獨立臨床思維的第一課，是學生向醫生的一次飛躍[9]。因此臨床實習質量的高低直接影響著學生對以后臨床工作的態度、責任、人文關懷等方面的培養。目前，國內的臨床實習教學模式仍為傳統的“被動填鴨式”教育，即帶教老師單向的對學生灌輸臨床理論知識、臨床工作經驗等，即便現在教學過程中的教學方式多樣化，比如使用較豐富的PPT、音頻資料等手段，但是實習生仍然是一名“被動者、旁觀者”[2]。現有的實習教學模式近年來的發展逐漸與實際臨床教學工作不適應，呈現“僵化”趨勢，難以調動學員的學習和思考的主觀能動性，對教學質量的提高效果不顯著[10]。

1949年美國著名教育學家Ralph Tyler首次闡述了“3S中心”教學模式，其核心教學就是在學生已有的知識體系上幫助他們進一步實現對知識的完整建構，其教學方法逐漸開展并應用于美國大學的教育體系。2008年美國費城教學和研究中心的學者Phyllis Blumberg對3S教學模式進行了總結與發展，其明確提出以學生為中心的教學模式比以教師為中心的教學模式教學質量更高[11]。文獻中[11]提出3S教學模式可以幫助教師把實用有效的教學資源轉化為行動，他認為教師只是教學活動的建設者和組織者，主體是學生，但因為學生不是生來就具有一些社會技能的，因此教師將課堂環境應盡量貼近學生的實際生活狀況和實際需求，并根據學生已經掌握的知識，設計一些和學生社會需求接近，便于他們理解的多種教學活動，使其能解決現實工作中的實際問題。

3S教學模式屬于案例探究式教學的一種，是Self-Learning 自 主 學 習、Self-Management 自 我 管 理、Self-Achievement 自我實現的合稱，也代表了“我想學-我會學-我學會”的三個階段。在Self-Learning 自主學習階段，老師實現以學生為主體的思想，表明學生才是真正的演員，老師只是導演、教練。在進入臨床實習工作前，帶教老師根據實際患者疾病的特點，注重案例的引入，以案例為先導，讓實習生跟著案例學習，并將自主學習任務單發送至學習小組，明確學習任務，使得學生能夠帶著問題學習，培養解決臨床實際問題的能力，最大程度的激發學員的學習積極性和求知欲，從而讓學生重溫課本的理論知識、并查閱相關文獻，增加了他們的自主學習能力，達到“我想學”的效果。本研究問卷調查結果顯示在激發學習興趣、提升自主學習能力、減輕學習心理壓力、對教學模式滿意度等方面，3S教學模式較傳統教學模式更為有效(P<0.05)，這也證明這一結論。在Self-Management 自我管理階段，學生在自己的小組自主管理學習，并不斷進行討論、PK、總結，而老師只負責引導、營造氛圍、進行適當的點評。這種提倡學生通過探索、討論、合作等途徑對患者進行全面系統的診斷和治療，不僅能夠使教學形式豐富多彩、富有趣味性，還能培育學員團對合作意識，更能有助于學生橫向聯系學科知識，靈活解決臨床現實問題，提高了臨床實踐能力，達到“我會學”的目的。本研究問卷調查結果顯示在增強臨床診療思維能力、增加臨床實踐操作能力、提高臨床溝通應變能力、增加臨床人文關懷意識、增進臨床團隊協作意識、提升臨床實際工作能力等方面試驗組的認可度均高于對照組，這證明了3S教學模式能有效的提高實習生的臨床工作實踐。在Self-Achievement 自我實現階段，在實習結束時，小組內部進行總結、討論，并指導學生查閱最新的文獻、資料，并結合自身對疾病的理解，形成規范的疾病診療流程，以筆記的形式自我保存，這可以使學生在短時間內實現對疾病知識的牢固掌握并建立正確規范的臨床思維，還可以鍛煉學員總結、分析、歸納、表達的能力，實現自我的專業素質和技能的飛躍，最終達到“我學會”的目標。本研究中接受3S教學模式學員的臨床理論知識考試和實踐操作技能考核成績明顯優于接受傳統教學模式的學員，這也客觀證明了3S教學模式的實用性和有效性。

綜上所述，在肝膽外科臨床實習教學中的應用3S教學模式可以有效的提高教學質量，可以把前期所學的醫學理論知識與臨床實踐有機地結合起來，具有較好的教學應用價值，值得在其他臨床專科實習教學中推廣應用。