心臟臨時起搏器對頸內動脈支架置入術圍術期并發癥的影響

趙 楠，陳 獻，哈玲梅，李 平

隨著頸動脈粥樣硬化斑塊發病率的增高，頸動脈狹窄引起的缺血性腦卒中占比也越發增高，數據顯示目前在20%左右[1]，且有不斷上升的趨勢。頸內動脈支架置入術(carotid artery stenting，CAS)是目前治療頸動脈狹窄的重要微創手段，能降低頸動脈狹窄患者缺血性卒中的發病率[2]。近年來，盡管隨著CAS技術的不斷提高, 由頸動脈狹窄引起的缺血性腦卒中能得到快速有效的治療，但是也會因術中血流動力學的改變，引起圍術期并發癥，如頸動脈竇綜合征(carotid sinus syndrome, CSS)、腦卒中、心跳驟停、心肌梗死、神經損傷等，甚至多數留有后遺癥。數據顯示，CAS圍術期48 h內有明顯不良反應者高達55.9%[3]。

心臟臨時起搏器(temporary cardiac pacemaker，TCP)屬于非永久性起搏電極，在置入人體后可通過脈沖發生器發放電脈沖，并通過導線電極傳導，使心肌細胞穩定激動和收縮，從而達到治療心律失常所致的心臟功能障礙的目的[4，5]。對于因CAS引起頸動脈竇綜合征導致的嚴重緩慢性心律失常，臨床上可考慮應用臨時心臟起搏器來治療，起到改善低血流動力狀態的效果。本研究旨在探討TCP對于CAS圍術期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法。選取2014-01至2019-10我院收治的CAS患者84例，其中男44例，女40例；年齡52～72歲，平均(62.45±5.41)歲。有高血壓病史68例，高脂血癥53例，冠心病史31例，糖尿病病史29例，長期吸煙史38例。所有患者均經頸動脈血管造影(DSA)檢查明確頸內動脈狹窄部位及狹窄率。根據是否置入TCP分為起搏器組和對照組，各42例。兩組在年齡、性別、頸動脈狹窄程度上均無統計學差異(P>0.05，表1)，兩組具有可比性。

表1 兩組頸內動脈支架置入術患者基礎數據的比較 (n=42)

1.2 納入和排除標準 (1)納入標準：年齡≤75歲；無嚴重的心臟、肝臟、血液系統及免疫系統、腫瘤疾患，腎臟功能正常；頸內動脈起始部狹窄>50%；CT或者MRI檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾患；無出血傾向。(2)排除標準：嚴重的神經系統疾病已經造成嚴重殘疾；合并顱內動脈瘤或動靜脈畸形者；2個月之內有顱內或其他手術外傷史；重要臟器功能障礙或衰竭，預期壽命不超過2年者；大動脈炎活動期。

1.3 治療方法 入院后均予以一般治療，即阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷口服抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片降脂治療，并于入院5 d后行CAS。CAS治療方法[6]：患者仰臥位，以右側腹股溝韌帶下方約1 cm股動脈搏動處為穿刺點，2%利多卡因在穿刺點兩邊深部麻醉，以Seldinger法穿刺成功后置6 F血管鞘，以5 F pigtail造影管在0.035 inch超滑導絲引導下插至主動脈弓，行主動脈弓上造影后，全身肝素化。換用4 F單彎造影導管在0.035 inch超滑導絲導引下分別行頸動脈造影成像，提示頸內動脈起始部狹窄>70%。觀察組患者在右側股靜脈穿刺成功置入6 F血管鞘后，將TCP(圣猶達雙極臨時起搏電極導管)經心房置于右心室尖部，確認電極頭無移位，將起搏參數調至60次/min，起搏電壓3 V，心室感知靈敏度2 mV，后行CAS，手術完畢后即刻摘除臨時起搏器。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者在CAS前以及術中，心率及血壓的變化，以及是否在術中及術后48 h內出現并發癥，如CSS、一過性腦供血不足(TIA)、新發腦梗死、心肌梗死、心跳驟停等。

2 結 果

2.1 術中數據對比 兩組患者在術中最低心率、最低血壓及心率血壓差值上對比均有明顯差異，對照組患者術中的最低心率、血壓明顯低于起搏器組，且對照組心率、血壓的降低程度也明顯高于起搏器組(表2)。

表2 兩組頸內動脈支架置入術患者術中數據的比較

2.2 圍術期并發癥比較 起搏器組出現并發癥者4例，其中CSS 2例，TIA 2例，并發癥發生率為9.52%；對照組出現并發癥者14例，其中CSS 8例，TIA 4例，急性腦梗死1例，心肌梗死1例，并發癥發生率為33.33%；起搏器組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.727，P=0.017)。

3 討 論

隨著血管內技術的發展和介入器械的改良，CAS已成為治療頸內動脈起始部狹窄的重要方法，但術中由于球囊擴張、支架牽拉等因素，刺激頸動脈竇引起CCS反應導致的心率血壓降低等血流動力學改變是引起并發癥的重要風險[7]，動脈內不穩定斑塊的脫落也與腦梗死的發生密切相關[8]。對于防治CAS過程中的低血流動力學狀態，同時降低頸動脈不穩定板塊脫落的風險，目前多運用抗凝藥物、血管活性藥物、亞低溫環境、遠隔缺血適應訓練、EPDs置入等手段[9，10]，但效果差異較大。

TCP主要通過電刺激心肌細胞，來模擬心臟的正常電生理。《2018ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲評估和管理指南》明確指出，對于有心臟起搏器置入適應證的患者，支持并強調共同決策[11]。因此TCP除了應用于心臟原發性疾病，還可應用于非心臟手術引起的頸動脈竇刺激、血管迷走張力過高、血壓降低等并發癥的防治[12，13]。不過目前TCP運用在防治CAS的并發癥上國內外的報道并不多。

本研究納入84例CAS患者，其中42例在CAS的基礎上行TCP(起搏器組)，42例單純進行CAS(對照組)。兩組患者在性別、年齡、頸動脈狹窄程度、術前心率血壓、一般狀態上相比均無統計學差異。本研究結果表明，對照組和起搏器組術中血壓及心率降低程度有統計學差異，起搏器組術中心率及血壓下降值均低于對照組。起搏器組出現并發癥4例，分別為CSS 2例，TIA 2例；對照組14例，分別為CSS 8例，TIA 4例，急性腦梗死1例，心肌梗死1例。起搏器組并發癥發生率(9.52%)低于對照組(33.33%)。

在并發癥中，以CSS和一過性腦供血不足為最常見并發癥，在并發癥中分別占比55.6%和33.3%，考慮與迷走神經張力改變、心臟泵血量改變引起神經功能不全有關。急性腦卒中和心肌梗死也偶可見于對照組的并發癥中，其原因考慮為手術過程中球囊擴張引起不穩定斑塊或原有血栓脫落，導致了相應部位的循環障礙。起搏器的置入，在迷走神經張力增高時可通過預設的頻率發出電子脈沖，維持心臟的最低收縮頻率，以保證有效的心輸出量，達到維持血壓的效果，因此，起搏器組的患者會有一定心率、血壓降低的閾值，故血流動力學相對更加穩定。

國內相關研究發現，38例CAS應用TCP圍術期無一并發癥[14]。本研究結果應用TCP的CAS圍術期并發癥發生率略高于該數據，考慮可能與支架類型[15]、TCP型號等因素有關系。本研究及國內外研究均未在對照組設置陰性起搏器，無法排除心理因素對于循環本身的影響，因此有待進一步大樣本量多因素分析來進一步明確。

綜上所述，CAS圍術期低血流動力學狀態發生率高，易引起缺血缺氧性腦損傷及心臟功能障礙，導致患者認知功能下降，增加遠期卒中的風險。通過在手術時選擇應用TCP，可穩定血流動力學，降低缺血缺氧性腦損傷的發生，減少相關并發癥及后遺癥的出現。