頸深部間隙感染的相關危險因素分析

陳靈侃，蘇紀平

頸深部間隙感染(deep neck space infections，DNSI)是指頸深筋膜淺層深面組織發生的膿腫或蜂窩織炎的總稱[1]，該病發展迅速，可以引起喉梗阻、肺炎、縱隔炎/膿腫、敗血癥、感染性休克、感染性頸動脈破裂大出血等致命性并發癥，10%～20% DNSI可出現高危并發癥[2]，是耳鼻咽喉頭頸外科的一種急性危重癥，嚴重危及患者生命。隨著現代醫學技術迅猛發展和抗生素的使用，DNSI的發病率及病死率雖有明顯下降，但有研究發現，成人的病死率仍高達5.9%，兒童為6.2%[3]，合并咽旁間隙膿腫和Ludwig咽峽炎的DNSI患者病死率高達41%～43%。目前，國內外臨床與流行病學對DNSI的高危并發癥已有相關研究，但大多數為描述性研究[1, 4]，針對DNSI伴發高危并發癥的危險因素的對照研究較少。本研究回顧性分析DNSI病例資料，對DNSI高危并發癥的相關危險因素進行統計分析，旨在為及時有效診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004-01至2017-03在廣西醫科大學一附院耳鼻咽喉頭頸外科住院的125例DNSI患者的病例資料。納入標準：(1)符合國際疾病分類目錄(ICD10)DNSI診斷標準;(2)病歷完整，且住院時間超過3 d。將出現喉梗阻、肺炎、縱隔炎/膿腫、敗血癥、感染性休克、感染性頸動脈破裂大出血定義為發生DNSI高危并發癥。按是否發生DNSI高危并發癥，將125例分為兩組，高危組39例，低危組86例。

1.2 方法 對兩組患者性別、年齡、職業、癥狀發作到入院治療時間、體溫、入院時首次實驗室檢查(白細胞計數及中性粒細胞百分比、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、血鉀、血鈉)、感染累及的間隙數量、是否伴有糖尿病或其他系統性疾病、就診前是否存在不規范使用抗生素等18項變量進行統計學分析，尋找DNIS高危并發癥的危險因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件包分析數據。計數資料采用%表示，采用χ2檢驗，將相關變量進行單因素回歸分析，選擇單因素分析有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特點

2.1.1 DNSI的病因 主要感染病因前三位為咽源性(急性化膿性扁桃體炎)52例(41.6%)、腺源性(涎腺炎、急性化膿性淋巴結炎、甲狀腺)23例(18.4%)和病因不明17 例，具體見表1。

表1 125例DNSI患者感染病因分析

2.1.2 年齡與性別分布 高危組男女比例2.54∶1，其中0～55歲23例(59.0%)，≥55歲16例(41.0%)。低危組男女比例2.29∶1，其中0～55歲67例(77.9%)，≥55歲19例(22.1%)。兩組均為男性患病率高。

2.1.3 DNSI的臨床表現 主要癥狀為頸痛70例(56.2%)，發熱65例(52.0%)，咽痛64例(51.2%),吞咽困難38例(30.4%),呼吸困難24例(19.2%);主要體征有：頸部紅腫59例(47.2%)，張口受限25例(20.0%)，頸活動受限13例(10.4%),頸部捻發感4例(3.2%)。

2.1.4 DNSI感染間隙的部位 高危組單間隙感染13例(33.3%)，多間隙感染26例(66.7%)，其中5例合并縱隔炎，6例縱隔膿腫。低危組單間隙感染有75例(87.2%)，多間隙感染僅有11例(12.8%)。在2個或2個以上的多間隙感染中，高危組18例累及咽旁間隙，其次為咽后間隙和頸動脈鞘間隙，分別為11例、10例，其中11例并發縱隔炎/膿腫，多由此3個間隙分別下行感染引起。

2.1.5 實驗室及影像學檢查 入院首次WBC≥12×109/L 74例(59.2%)，其中29例伴高危并發癥，10例頸側位片，23例頸部B超，62例頸部CT，5例頸部MRI檢查，均可見頸部膿腫形成或存在急性蜂窩織炎。

2.1.6 細菌培養 膿液細菌培養陽性率40.7%(22/54例)，其中高危組膿液培養26例，陽性結果6例，分別培養出鏈球菌2例(A群鏈球菌1例，G群鏈球菌1例)，金黃色葡萄球菌1例，鮑曼氏不動桿菌1例，大腸桿菌1例、肺炎克雷伯菌1例。低危組行膿液細菌培養28例，其中陽性結果16例，細菌培養結果：革蘭陽性球菌類7例，其中鏈球菌4例(2例G群溶血鏈球菌，1例A群鏈球菌、1例星座鏈球菌)，金黃色葡萄球菌3例。革蘭陰性桿菌類9例：大腸桿菌3例，肺炎克雷伯菌2例，D群沙門菌2例，白色念球菌2例。

2.1.7 高危并發癥分布 高危組39例，高危并發癥發生率31.2%，其中呼吸困難24例(61.5%)，肺炎16例(41.0%)，縱隔炎或膿腫11例(28.2%)，電解質紊亂5例(12.8%)，感染性休克3例(7.6%)，膿毒血癥2例(5.0%)。

2.2 治療及預后 高危組中有13例單純使用靜脈抗生素治療及對癥支持治療后，治愈出院。26例接受靜脈抗生素并聯合膿腫切開，22例采用負壓引流，4例采用負壓對沖引流；其中7例氣管切開，1例(因外傷后異物殘留頸部致左頸動脈鞘間隙、咽旁間隙膿腫行膿腫)切開轉ICU后，病情加重死于咽喉大出血，3例出現感染休克、膿毒血癥、合并縱隔炎/縱隔膿腫，家屬放棄治療自動出院后，院外死亡，病死率3.2%(4/125)，其余治愈出院。低危組34例使用抗生素，52例用抗生素治療并切開排膿，效果良好，無死亡病例。

2.3 危險因素單變量分析 高危組與低危組從單變量的回歸分析結果顯示：年齡55歲以上者、體溫>38.5 ℃、白細胞≥12×109/L、低鉀、高糖、伴糖尿病、其他系統性疾病、感染累及多個間隙、就診前不規范使用抗生素、存在SIRS共10項變量高危組較低危組更易產生高危并發癥，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 高危組與低危組 的危險因素單變量分析表

2.4 DNSI伴發高危并發癥的危險因素的多因素Logistic回歸分析 取單變量的回歸分析中差異有統計學意義的10項變量，進入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，伴有糖尿病、累及多間隙感染、伴有SIRS均是DNSI伴發高危并發癥的危險因素(P<0.05，表3)。

表3 DNSI伴發高危并發癥的危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 病因 70%～80%的DNSI因咽源性感染引起，隨著抗生素的廣泛應用，發生率明顯下降，但仍是DNSI發病的主要原因[1, 5]。研究表明，牙源性、急性中耳炎和頭頸部外傷及食管異物、頸部瘺管及囊腫感染、靜脈吸毒也是DNSI的常見原因[6, 7]。本研究發現，125例DNSI中咽源性(急性化膿性扁桃體炎)52例(41.6%)，是DNSI最常見的第一位病因，腺源性(涎腺炎、急性化膿性淋巴結炎、甲狀腺)及病因不明分別占第二、三位。本研究共發現17例(13.6%)發病原因不明，由于患者較多，有待進一步深入研究。

3.2 細菌培養 抗生素問世前，DNSI最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，廣范使用抗生素后，鏈球菌和厭氧菌成為其主要致病菌，多以混合性感染為主。文獻[8, 9]研究發現，鏈球菌屬是頸深部感染最常見的菌種。吳笛等[1]對116 例DNSI研究發現，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌。陳希杭等[10]對30例DNSI培養陽性率為63.3%，其中混合病原菌感染占47.3%。本研究發現，高危組與低危組的培養結果均以鏈球菌感染為主，其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，與上述文獻大致相同。本組因條件限制，沒有做厭氧菌的培養，陽性結果稍低。

3.3 診斷 由于頭頸部解剖關系復雜，間隙位置深，特別存在高危并發癥時，感染可在間隙內相互蔓延，臨床應注重提高DNSI確診水平[11]，減少并發癥和降低病死率。B超、CT、MRI等影像輔助檢查是確診的重要檢查手段，也是臨床手術治療方案選擇的主要的、乃至決定性依據，CT能鑒別是否存在潛在的上氣道阻塞起關鍵作用，CT是影像學檢查的首選方法[12]。與B超及X線相比，CT顯示更清晰，有利于治療方案的制定。特別是需急診切開引流時，MRI為非急診項目，CT可急診檢查。我們認為CT檢查普及性好、空間分辨高、費用低廉、檢查時間短可作為首選影像輔助檢查。

3.4 DNSI的治療 DNSI治療應遵循綜合治療的原則，積極控制感染，膿腫形成后切開充分引流，注意保持呼吸道通暢。本研究治療上經驗性選擇Ⅱ代或Ⅲ代頭孢高效廣譜抗生素，必要時加用抗厭氧菌藥物，或根據藥敏結果調整抗生素，高危組13例及低危組34例非手術治療，炎性反應得到控制，避免切開手術。1例為口底多間隙蜂窩織炎患者，入院前無呼吸困難癥狀，入院第3天蜂窩織炎迅速發展，出現Ⅲ度呼吸困難，行緊急氣管切開后好轉。3例感染涉及咽后間隙、咽旁間隙，并發喉梗阻，入院后行局麻下緊急氣管切開，改全麻行膿腫切開引流，預后良好。

DNSI切開時機各學者看法不一。吳笛等[1]主張對頸部蜂窩織炎患者，抗炎反應良好、膿腫小且無并發癥者，均行非手術治療。但也有學者主張，若CT檢查發現膿腫形成，早期手術切開引流是治療的最佳方法[2]。本研究中63例膿腫切開引流患者，19例扁桃體周圍膿腫行口內切口，均為48 h內切開，效果良好。2例咽旁間隙膿腫、3例咽后間隙膿腫采用口內切口，引流效果良好；其他膿腫均選擇頸外切口引流，負壓引流為主。負壓封閉引流技術(VSD)作為一種有效的高負壓吸附引流系統，針對滲出較多或難愈合的創面，有明顯效果[13]。本研究高危組4例重癥DNSI患者，充分切開排膿后，及時采用VSD治療，取得滿意效果。通過本研究結果，我們體會：(1)對DNSI還沒形成膿腫者，可行非手術治療，但需密切觀察病情，特別注意呼吸道通暢情況，出現Ⅱ度及以上喉梗阻時，需先行氣管切開，再行其他治療；(2)若膿腫形成后，應及時切開排膿，并根據感染間隙部位、范圍，選擇個性化的引流方案。

3.5 DNSI合并高危并發癥的相關危險因素分析 (1)伴隨糖尿?。禾悄虿』颊叽x紊亂，免疫功能下降，易并發各種感染[14]。本研究表明，合并糖尿病的DNSI患者，其發病率、發生高危并發癥，甚至病死率更高；合并糖尿病是高危并發癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。高危組有3例是首次發現患糖尿病，故對DNSI，特別是頑固性、反復感染治療效果差的患者，要注意排除是否合并糖尿病。(2)累及多個間隙：頸深部間隙常為膿液積聚之處，而相鄰的間隙之間相互通連[15]，感染可沿解剖途徑擴散或相鄰無直接連通間隙之間擴散。本研究中有4例咽后間隙感染波及頸動脈鞘、咽旁間隙，還向下至后縱隔；8例咽旁間隙感染時可波及頸動脈鞘間隙，其中有5例感染可向下擴展至前縱隔，引起縱隔感染/膿腫。感染累及咽旁、咽后、頜下間隙等處的間隙，可蔓延至縱隔，形成縱隔感染/膿腫等嚴重并發癥。本研究累及多間隙的DNSI患者39例，伴高危并發癥26例(66.7%)；11例并發縱隔炎/膿腫，出現2例死亡；多因素Logistic回歸分析顯示，DNSI累及多個間隙(OR>1，P<0.05)，是高危并發癥的危險因素，應高度重視，及時發現并處理。(3)SIRS：SIRS是機體在創傷、感染和缺血再灌注損傷等因素作用下引起全身炎性反應失控的臨床表現。SIRS評分能較早反映患者病情和預后的一種危重病情的評分方法[16]。DNSI嚴重時，特別是多間隙感染患者，體內細菌進入全身血液系統后迅速繁殖，產生大量毒素，可激發人體免疫系統產生過度炎性反應，即出現SIRS。本組患者中出現全身性炎性反應(SIRS)30例，其中18例(60%)伴高危并發癥，4例死亡患者中，有2例出現感染休克、膿毒血癥，家屬放棄治療自動出院，院外死亡。多因素Logistic回歸分析，存在SIRS是DNSI高危并發癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。

總之，本研究結果發現，合并糖尿病、累及多間隙、伴有SIRS是DNSI患者發生高危并發癥的危險因素。當潛在危險因素存在時，病情危重，病死率高，應密切觀察病情變化，在膿腫后及時切開排膿，注意保持呼吸道通暢，積極預防和處理高危并發癥，提高治愈率和降低病死率。