洪澇災害早中期疾病發生情況的Meta分析

李浩庭，王 欣，桂 婧，秦 璐，范 娟，初 晨，曹德康，蘇 彬

洪澇災害指因降雨、融雪、冰凌、潰壩(堤)、風暴潮等造成的江河洪水、漬澇、山洪等，以及由其引發的次生災害，包括洪水災害和雨澇災害兩類[1]。20世紀以來，世界上特大洪水的發生頻率明顯增多[2]。我國地域遼闊，江河湖泊眾多，是洪澇災害發生最頻繁的國家之一，僅2019年，我國編號洪水高達15次。1998年特大洪水受災人口2.23億人，死亡4150人[3]，給國民經濟、人民健康和安全帶來極大危害。醫療救援作為災害救援工作的重要部分之一，通過優化醫療救援力量和醫療資源配置，可最大限度地發揮其在抗洪救災的作用。洪澇災害發生的早中期(前1周至2個月)的疾病情況主要由災害自身所致疾病，而后期隨著洪澇災害引發的次生災害影響增強轉向災區原有的常見病、多發病和重建相關疾病，疾病譜發生了改變。本研究采用Meta分析對1999-02至2018-04公開發表的20篇我國洪澇災害早中期疾病發生情況研究文獻進行了綜合分析，旨在探討疾病類型、發生率等特點，分析對受災群眾和救災人員的影響因素，為洪澇災害醫學救援提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)橫斷面研究，以洪澇災害過程中疾病發生的觀察性研究為主；(2)研究對象：①發生在中國境內；②洪澇災害包括暴雨洪水、山區洪水等；③人群包括受災人員、救災人員；④疾病分類根據國際疾病分類方法(ICD-11)[4]進行；(3)應報告洪澇災害相關多種疾病，且時間應為早中期(1周至2月)；(4)應有病例總數、各疾病病例數、構成比或發病率等數據；(5)重復研究的文獻，選擇質量較高的1篇納入。排除標準：(1)疾病類型單一或與洪澇災害沒有明確因果關系；(2)未記錄詳細的疾病數據或無法提取數據；(3)質量評價分值低于4分；(4)中英文以外的語言發表。

1.2 檢索策略 以CNKI、維普、萬方、PubMed為檢索數據庫，系統檢索有關洪澇災害疾病的中、英文文獻；并追查已納入文獻的參考文獻，以獲取更多的相關信息。檢索時間為1950-01-01至2021-07-01。英文文獻PubMed檢索策略:#1 Flood Disasters; #2 Flood; #3 Floods; #4 Flooding; #5 #1 OR #2 OR #3 OR #4; #6 Disease; #7 Diseases; #8 sickness; #9 illness; #10 #6OR #7 OR #8 OR #9; #11 #5 AND #10。中文文獻檢索策略：檢索式1：SU=(‘洪水’+‘洪澇’+‘洪災’+‘水災’+‘澇災’+‘抗洪’)AND SU=(‘疾病譜’+‘傷病譜’+‘疾病’+‘傷病’)；采用中英文擴展，不進行同義詞擴展，不進行搜索智能功能。通過以上檢索策略，PubMed 1826篇，CNKI 1736篇，維普數據庫828篇、萬方數據庫931篇，其他途徑補充4篇。

1.3 文獻篩選與數據提取 文獻篩選與數據提取均由2名評閱人獨立進行。從各數據庫獲取本文相關文獻5321篇，其他途徑補充相關文獻4篇；刪除重復后，通過閱讀標題、摘要進行初篩獲得文獻1434篇；去除標題、摘要無關文獻1346篇后，獲得相關文獻88篇；通過全文閱讀，并進行納入、排除標準符合，獲取納入Meta分析文獻20篇。提取包括作者、發表年份、災害名稱、發生地點、發生時間、研究人群、樣本總數、疾病類別、患病人數等信息。遇分歧協商解決或交由第三方判定。

1.4 偏倚風險評價 由2名研究人員獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。偏倚風險評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心推薦的分析性橫斷面研究的質量評價[5]。從研究對象、疾病、影響因素和混雜因素的測量及資料分析等8項評估質量評價對納入文獻進行文獻質量評分，每項研究給出0-8分總質量分數，得分越高文獻質量越好，我們認為6-8分為高質量文獻，4-5分為文獻質量尚可[6]。

1.5 統計學處理 采用STATA 16.0進行Meta分析。通過單組率Meta進行統計分析，各研究報告異質性用I2和P值評價；各效應量均以95%可信區間(CI)表示。若無異質性(P>0.10，I2≤50%)采用固定效應模型進行Meta分析；若存在異質性(P≤0.10，I2>50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。通過亞組分析受災人員與救災人員疾病發生的差異。對文獻質量采用秩相關法結合漏斗圖檢驗是否存在發表偏倚。

2 結 果

2.1 質量評價 20篇[7-26]納入文獻的基本信息及偏倚風險評價結果納入文獻質量見表1。

表1 納入文獻基本信息

納入文獻13篇為現況調查，7篇為回顧性分析，經詳細閱讀，確保無樣本選取重疊，發表跨度為19年，疾病發生時間為洪澇災害后1周～2月，總樣本量為111 099例(各樣本量為230～46 405例，中位數為23 317例)。文獻質量評分均在4分以上，其中6分10篇，5分8篇，4分2篇，主要影響評分因素為無詳細描述研究場所、無法識別混雜因素、無采取控制混雜因素的措施等。

2.2 疾病譜Meta分析結果 針對文獻報告的洪澇災害早中期各類疾病的發生與占比情況進行Meta分析。結果顯示：洪澇災害早中期皮膚疾病(30.8%)、呼吸系統疾病(24.1%)、消化系統疾病(13.1%)、損傷與中毒(12.6%)、循環系統疾病(4.0%)、視覺系統疾病(3.1%)、傳染病(2.9%)、泌尿生殖系統疾病(0.5%)；皮膚疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、損傷與中毒占比較高，受災人員和救災人員各疾病比例不同。

2.2.1 皮膚疾病 分析結果顯示，皮膚疾病占比為30.8%(95%CI：0.225-0.388)。亞組分析：分組A為受災人員(9.6%)，B為救災人員(34.5%)。見圖1。

圖1 皮膚疾病森林圖

2.2.2 呼吸系統疾病 分析結果顯示：呼吸系統疾病占比為24.1%(95%CI：0.196-0.284)。亞組分析：分組A為受災人員(31.5%)，B為救災人員(22.6%)。見圖2。

圖2 呼吸系統疾病森林圖

2.2.3 消化系統疾病 分析結果顯示：消化系統疾病占比為13.1%(95%CI：0.097-0.165)。亞組分析：分組A為受災人員(23.5%)，B為救災人員(10.2%)。見圖3。

圖3 呼吸系統疾病森林圖

2.2.4 損傷與中毒 分析結果顯示，損傷與中毒占比為12.6%(95%CI：0.101-0.151)，異質性(I2=99.5%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災人員(17.7%)，異質性(I2=99.7%，P<0.001)；B為救災人員(12.3%)，異質性(I2=99.3%，P<0.001)。

2.2.5 循環系統疾病 分析結果顯示，精神類疾病占比為4.0%(95%CI：0.030-0.051)，異質性(I2=99.3%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災人員(0.5%)，異質性(I2=99.8%，P<0.001)；B為救災人員(13.9%)，異質性(I2=78.4%，P<0.001)。

2.2.6 視覺系統疾病 分析結果顯示，視覺系統疾病占比為3.1%(95%CI：0.024-0.37)，異質性(I2=97.9%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災人員(6.0%)，異質性(I2=97.3%，P<0.001)；B為救災人員(2.3%)，異質性(I2=97.9%，P<0.001)。

2.2.7 傳染病 分析結果顯示，傳染病占比為2.9%(95%CI：0.020-0.037),異質性(I2=99.6%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災人員(7.2%),異質性(I2=99.7%，P<0.001);B為救災人員(1.7%),異質性(I2=99.5%，P<0.001)。

2.2.8 泌尿生殖系統疾病 分析結果顯示，泌尿生殖系統疾病占比為0.5%(95%CI：0.03-0.018),異質性(I2=95.0%，P<0.001)。亞組分析：分組A為受災人員(0.8%),異質性(I2=97.2%，P<0.001)；B為救災人員(0.3%),異質性(I2=90.8%，P<0.001)。

2.3 質量分析

2.3.1 抽樣偏倚 檢索文獻時產生的抽樣偏倚主要包括發表偏倚、查找偏倚、多重發表偏倚等。本研究通過制訂縝密的檢索策略和方案，確保較高的查全率；同時，采用秩相關法結合漏斗圖識別發表偏倚，但各類疾病均不能排除發表偏倚的存在(圖4)。

圖4 各類疾病漏斗圖

2.3.2 選擇偏倚 通過細化納入標準，明確排除標準，并嚴格執行標準，以避免選擇偏倚產生。

2.3.3 研究內偏倚 通過設計用于提取數據信息的專門表格，規范各項指標的數據錄入要求，明確統計各類疾病與納入文獻中多個疾病的對應關系等手段，避免在納入文獻中提取數據信息時因提取錯誤、質量評分不準確等導致的偏倚。

3 討 論

本研究通過對已公開發表文獻資料進行Meta分析，探索洪澇災害早中期所致的疾病類型及發生規律。從疾病類型上看，受時間、人群等因素影響，但疾病類型排序大致相同，呼吸系統疾病、消化系統疾病、皮膚疾病、損傷與中毒是常見的疾病類型。

皮膚病為占比最高的疾病，考慮到洪澇災害后水體污染，長時間浸泡易導致浸漬性皮炎[27]；洪澇災害期間多為夏季，陽光強烈，野外作業時間長，易導致日光性皮炎；夏季溫度較高，濕度較大，加之不能及時洗澡更換內衣鞋襪，極易導致腳氣、爛襠；居住條件變差，蚊蟲滋生，加大蚊蟲叮咬導致皮炎的可能；災后精神、飲食、居住、疲勞等因素影響，機體抵抗力下降，原有皮膚病復發。尤其是救災人員工作強度大，長時間浸泡，出現皮膚疾病的概率遠高于受災人員。

呼吸系統疾病主要是以上呼吸道感染、支氣管炎為主，考慮到夏季晝夜溫差較大加之抵抗力下降，呼吸道感染發病快、傳染性較強，容易引起呼吸道感染疾病流行。消化系統疾病，主要以胃腸炎、腹瀉為主，考慮到水體污染易導致食品、飲水污染。供水和消毒設施受到不同程度破壞，加上洪澇災區居住環境擁擠，衛生條件差，洪水過后垃圾、糞便、污物極易產生接觸污染等多種因素影響，導致消化系統疾病高發。救災人員相對于受災人員在飲食飲水安全上能夠得到更好的保障，呈現受災人員占比明顯高于救災人員。損傷與中毒類疾病以蚊蟲叮咬、蛇咬傷、擠壓傷為主，考慮到原有自然環境破壞，導致蚊蟲增多，蛇咬幾率增加；洪水導致房屋倒塌、山體塌方等，易造成人員傷亡，其中擠壓因素較多。提示應適當增加消殺人員及驅蚊驅蛇、滅蚊蟲相關藥械的配置。傳染病主要以腸道傳染病、呼吸道傳染病、蟲媒傳染病為主，占比不高，考慮一方面可能與我國抗洪救災過程中比較重視傳染病防控，落實預防、消毒措施相對嚴格；另一方面部分傳染病發生存在延后性，且文獻中傳染病數據來源多為國家法定傳染病直報系統，存在統計時間延后，統計上會出現遺漏和因事件相關性不明確無法納入的困境；同時，也提示早中期醫療救援對于傳染病應以防為主，適當增加衛生防疫人員和預防、消毒藥械的配置。

另外，檢索文獻中對洪澇災害精神類疾病的研究增多，其中在受災人群中出現洪澇災害規模超出事件發生社區的承受能力時，易導致心理疾病的產生，主要包括創傷后應激障礙(PTSD)、抑郁、焦慮、恐懼等精神類疾病[28]。另外，救災人員尤其是部隊戰士，高強度作業，環境條件惡劣，災害造成不適感增加，也增加了精神類疾病發生。提示在早中期醫療救援中應配備精神、心理專業人員，避免心理問題得不到舒緩導致精神類疾病發生。

通過對孟加拉國、越南、巴基斯坦等國的受災人員疾病發生相關文獻的檢索，由于受各國疾病譜現況、醫療條件、抗洪救災側重點等因素影響，與我國洪澇災害后疾病的發生存在較大的差別，如婦科疾病、腸道傳染病、蟲媒傳染病占比較高等[29-31]。為減小研究地域因素的影響，且為我國抗洪救災醫療救援提供依據，將國外洪澇災害疾病發生的相關文獻排除在外。

本研究質量分析中發生發表偏倚，其原因為：(1)從入選文獻的數據源來看，統計對象區域不一致，有的局限在某個地區、某個省市，有的則是全國范圍，容易形成發表偏倚；(2)抗洪救災過程中由于醫療救援力量不能涉及所有疾病，在疾病收集中往往會出現缺少部分類別的疾病，且疾病分類存在不同認知，容易造成發表偏倚；(3)部分疾病的占比與年齡存在相關性，入選文獻數據缺少年齡統計，且未提供各類疾病與年齡的對應關系，匯總后容易形成發表偏倚。

本研究尚存在一定局限。部分文章對各類疾病的統計相對簡單，疾病分類不夠規范，無法進一步分析研究。本研究通過單個率的Meta分析研究，使得納入文獻存在較高的異質性。消化系統疾病、呼吸系統疾病、損傷與中毒的亞組分析不夠深入，還應考慮常見病、多發病的分析。在以后的研究中，上述局限性需要加以考慮，逐步完善。