維生素D對老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁癥狀的影響

劉 馳，何 婧，金 瑩，張耀南

抑郁是老年人群的常見問題[1]，對老年人的身體功能和生活質量均有一定的影響，并可伴隨疾病導致死亡[2,3]。中國城市中老年人群抑郁癥患病率為20.3%，農村達31.8%[4]，80歲以上的人群抑郁癥的患病率可高達34%[5，6]，但老年患者的抑郁癥狀通常未被發現或未得到充分治療。有研究發現，在中老年肌肉骨骼疼痛患者中抑郁的患病率是普通人群的3倍以上，也遠高于其他內科疾病患者[7]。維生素D在人體功能中起著重要的作用，中樞神經系統，包括控制人類情緒和行為的海馬和杏仁核，都有維生素D及其酶激活劑的受體。但中國人群維生素D缺乏非常普遍[8, 9]。動物實驗和多項人群橫斷面研究均提示維生素D可能會影響抑郁癥狀[10-12]。維生素D水平低的老年人抑郁癥的患病率是非維生素D缺乏的兩倍[13]。然而，關于維生素D與抑郁癥狀關系的研究結果也不盡相同。中美歐三項針對成年人或老年人的研究表明，維生素D水平對抑郁病程或緩解率沒有影響[14-16]。老年人群抑郁癥狀的預防和治療是一個至關重要的問題，本研究探討補充維生素D對老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁癥狀的影響，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-10至2020-10在北京醫院骨科和神經內科住院的慢性肌肉骨骼疼痛伴抑郁患者152例為研究對象。隨機分為維生素D高劑量補充組(觀察組)和維生素D低劑量補充組(對照組)，每組76例。納入標準：(1)符合國際疾病分類第 10 版(ICD-10)抑郁發作診斷標準；(2)病程超過3個月，以肌肉骨骼系統疼痛為主要表現的慢性疼痛綜合征；(3)年齡65～80歲，無語言交流和閱讀能力障礙；(4)老年人抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)評分高于10。排除標準：(1)除抑郁癥外的其他精神病史；(2)惡性腫瘤引起的疼痛；(3)患有其他嚴重軀體性疾病和功能障礙，伴有神經系統疾病，如帕金森氏病；(4)有藥物、乙醇依賴史；(5)不能完成調查的認知障礙者或不能合作者，拒絕繼續治療的受試者。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過北京醫院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法 觀察組在進餐時攝入2000 U/d維生素D3膠丸(美國的法默維特有限責任公司生產的天維美，批準文號：國食健字J20140002)，對照組在同一時間攝入400 U/d維生素D3膠丸，兩組治療時間均為12周。研究對象在研究期間不改變日常體力活動及飲食攝入量。

1.3 觀察指標 (1)25-羥基-維生素D[25-hydroxyvitamin D，25(OH)D]：在治療前和干預12周后，均采集5 ml非空腹靜脈血樣進行25(OH)D測定。采用美國Roche公司生產的Cobase601型電化學發光免疫分析儀進行測量及分析。25(OH)D水平30～100 ng/ml為正常范圍,低于30 ng/ml為不足[17]。(2)老年抑郁量表(GDS-30)評分：量表中各項目要求被調查者回答“是”(計1分)或“否”(計0分)，GDS總分30分，得分越高表示抑郁癥狀越嚴重，采用11的臨界值來診斷抑郁癥狀。0～10 為正常；11～20為輕度抑郁，21～30為中重度抑郁[18]。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行統計分析。用K-S檢驗評價變量的正態分布，采用χ2檢驗比較受試者的性別、年齡、文化程度、伴隨疾病等人口學特征。非正態分布數據采用Mann WhitneyU檢驗進行比較。干預前后的值采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行比較。干預后抑郁評分作為因變量進行多元回歸分析。其他與因變量相關或理論上可以解釋抑郁的變量進入多元回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 觀察組有1例因連續2 d漏服藥物退出研究;對照組有2例因漏服藥物，1例因自行終止服藥，退出研究。最終觀察組75例和對照組73例受試者完成本研究。兩組患者在性別、年齡、文化程度、生活方式、伴隨疾病及抑郁程度方面，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者一般資料、生活方式、基本健康情況的比較 (n；%)

2.2 維生素D水平比較 所有患者在干預前均患有維生素D缺乏癥，且25(OH)D基線濃度中位數其本相同，差異無統計學意義。干預12周后，觀察組25(OH)D明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)，且干預后，觀察組有58例(90.7%)維生素D水平正常，明顯高于對照組的17例(23.3%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者25(OH)D水平的比較 (ng/ml)

2.3 兩組抑郁評分比較 干預前，兩組抑郁評分基本一致，兩組的中重度抑郁(GDS>20)的受試者比例差異無統計學意義。干預12周后，觀察組抑郁評分的改善程度顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。且觀察組中重度抑郁患者明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者干預前后GDS評分和中重度抑郁發生率對比 (n;%)

2.4 抑郁評分的多元線性回歸 以年齡、性別[16]、干預分組、干預前的GDS評分、干預前的25(OH)D和干預后的25(OH)D為自變量，干預后GDS評分為因變量，代入多元線性回歸模型，結果顯示干預分組和干預前的抑郁評分是影響干預后抑郁評分的因素[17](R2=0.727,F=62.459,P<0.05)。其他變量差異無統計學意義，具體見表4。

表4 老年慢性肌肉骨骼疼痛抑郁患者維生素D干預后抑郁評分的多元線性回歸分析

3 討 論

老年人群的身體疾病通常伴隨著抑郁癥狀。卒中、糖尿病、癌癥、慢性肺病、阿爾茨海默病、帕金森病、關節炎和骨折都與抑郁癥狀或抑郁疾病有關[19]。抑郁和醫學疾病之間可能具有雙向作用。老年人的抑郁應該被視為一種可治療的疾病，及時有效的治療能改善患者的功能和生活質量。Jamilian等[20]研究發現，維生素D具有多重神經活性，其代謝產物可以通過血腦屏障。抑郁的產生可能依賴于神經細胞中鈣離子的增加。維生素D在維持鈣離子的表達中起著降低鈣離子水平的重要作用，這可能是補充維生素D減少抑郁癥狀的機制。因此，補充維生素D對抑郁癥狀的治療可能是有效的。本研究結果表明，干預前兩組抑郁評分基本一致，兩組的中重度抑郁(GDS>20)的受試者例數差異無統計學意義。干預12周后，觀察組抑郁評分的改善程度顯著優于對照組，觀察組中重度抑郁例數明顯少于對照組，說明補充維生素D可以緩解抑郁癥狀。

英國的一項隊列研究發現，45歲的參與者患有常見精神障礙(抑郁、焦慮、驚恐、恐懼癥)的維生素D水平與抑郁等精神障礙呈負相關，在其他年齡組中，維生素D與抑郁風險之間的關系是非線性的[21]。這項研究表明，維生素D與抑郁癥之間的關系可能更為復雜，并會使現有的研究結果不一致，這可能與設計的局限性(小樣本量、受試者的不同年齡范圍、維生素D劑量和給藥方法及抑郁測定)有關。這種局限性使得我們很難在現有研究中歸納出結論。所以本研究對象的年齡在60歲以上，可能會減少對結果的影響。本研究結果發現，補充高劑量維生素D后，觀察組90.7%受試者的維生素D水平達到正常，抑郁評分的改善程度優于對照組。這提示補充維生素D是一種成本效益高的方法，具有潛在的抗抑郁作用。另外，維生素D還有改善肌肉和骨骼性能、減輕肌肉骨骼疼痛、緩解疲勞等作用[22]。我們建議，臨床評估有抑郁癥狀的老年患者的血清維生素D應保持在適當水平，并對維生素D缺乏的患者進行補充時間控制在8～12周，因為維生素 D 持續高水平，血清25(OH)D>60 ng/ml時可能出現潛在不良反應；持續保持25(OH)D>200 ng/ml會發生潛在維生素D中毒的危險[23]，應當引起臨床醫師的高度重視。本研究存在一定的局限性，如存在一些不能充分控制的混雜變量等。

綜上所述，補充維生素D可以降低60歲及以上人群的抑郁評分，有助于緩解老年慢性肌肉骨骼疼痛患者抑郁癥狀，下一步將進行更深入地研究。