慢性阻塞性肺疾病患者肺功能對單孔胸腔鏡肺手術安全性的影響

高可飛, 許洪磊,張 永

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以慢性進展性的氣流流通受阻為主要特征的一類疾病，由于疾病呈進展性加重，可導致呼吸循環衰竭甚至死亡。COPD被認為是死亡率較高的疾病之一[1-3]。《2015年全球疾病負擔研究》數據表明全球范圍內的COPD患者數量為1.74億例[4]，有3200萬患者最終死于該疾病[3]。肺癌、肺結核、肺膿腫等嚴重肺部疾病容易合并COPD，這可能是由于它們具有相同的誘發因素如慢性氣道感染、嚴重的空氣污染等。手術治療是肺部占位性疾病的首選治療方法，尤其是肺癌。而由于COPD導致肺功能的進行性降低，患者常常無法耐受麻醉及手術[5]，喪失了手術最佳時機，最后導致預后不良。隨著外科胸腔鏡技術的不斷創新和進步，單孔胸腔鏡技術以其切口較小、手術視野良好、安全性能較高、術后恢復時間短等優勢[6, 7]在臨床被不斷推廣，目前主要用于治療肺結核、膿胸、肺大皰、肺癌等疾病，但單孔胸腔鏡手術操作復雜、技術難度較大[8]。因此，對于其在合并COPD的肺部手術應用上的安全性仍然缺乏大樣本的研究。本研究旨在探討COPD患者肺功能對單孔胸腔鏡肺部手術安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過上海市肺科醫院電子病歷系統，收集2020年1—9月胸外科肺部占位并COPD患者的臨床資料，包括一般資料(患者年齡、性別、吸煙史)，術前指標[COPD分級、動脈血氣分析(PO2、PCO2)、肺功能(FEV1、FEV1/FVC、FEV1/預計值)]，術中信息[麻醉時間(AT)、手術時間(OT)、術中失血量(IBL)、手術部位、手術切除范圍]及術后情況[術后并發癥(PC)及類型、術后住院天數(POD)、組織病理類型]等指標。

入選標準：(1)COPD的診斷按照2019年COPD診斷指南標準進行，按照慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀(GOLD)分級標準進行肺功能分級；(2)胸部影像學[胸部CT或PETCT(正電子發射計算機斷層掃描)]檢查結果確定肺部占位，且經過評估需要手術治療者；(3)術前一般情況可，術前經過評估能夠耐受麻醉、胸腔鏡手術；(4)臨床資料完整。

排除標準：(1)手術前后檢查提示轉移性腫瘤或其他系統來源的病變(如縱隔腫瘤、淋巴瘤)；(2)精神狀態異常無法配合相應治療者；(3)合并冠心病、心功能不全、凝血功能障礙、肝硬化等疾病。

分組：根據COPD分級標準中的GOLD分級，將1030例患者分為輕度組與中重度組。輕度組534例，中重度組496例。

1.2 研究方法

1.2.1 圍術期氣道管理 術前戒煙2周，術后根據恢復情況建議盡早下床活動，鼓勵多進行爬樓梯、吹氣球等肺功能康復訓練，不僅防止術后血栓形成和墜積性肺炎，而且有利于肺部復張。術后常規吸氧、應用支氣管擴張藥、給予霧化輔助排痰，鼓勵患者主動咳嗽、咳痰，家屬輔助拍背祛痰。痰液較多，不易咳出時，則盡早進行吸痰處理，預防肺部感染的發生。術后疼痛難以忍受患者給予適當鎮痛處理。

1.2.2 手術方法 手術過程依照胸外科單孔胸腔鏡手術常規操作，于第四/五肋間腋(中)后線做單一切口，長4～5 cm，探查胸腔及病灶部位，完整切除病灶后，送檢冷凍病理。如為惡性病變，則按照中華醫學會肺癌臨床診療指南(2019 版)要求進行切除和淋巴結活檢、清掃。充分止血后放置胸腔引流管進行胸腔引流，清點手術器械準確無誤后逐層縫合關閉胸腔。并于記錄單上詳細記錄麻醉及手術時間、手術出血量。

1.2.3 術后出院標準 胸腔引流管拔除后，復查血常規、生化及胸部X線片正常者。

1.2.4 觀察指標 (1)肺功能：術前2 d內常規行肺功能檢查，若有異常數據則重新檢測1次。本次研究選取了FEV1、FEV1/預計值、FEV1/FVC。(2)血氣分析：圍術期內于本院行動脈血氣分析，若有異常數據則重新檢測1次。本次主要選取了PO2、PCO2納入研究。(3)病理檢查: 除術中常規的冷凍病理檢查外，本研究患者還進行了病理檢查和免疫組織化學檢查，且病理檢查結果以術后病理檢查結合免疫組化結果為準。肺癌的病理分期按照TNM分期系統進行[9]。(4)其他指標：收集麻醉單上記錄的麻醉時間、手術時間、出血量，病例中記錄的術后并發癥(術后并發癥包括術后出現的肺部感染、咳痰困難、胸腔引流管持續漏氣、肺出血、低氧血癥、血栓栓塞性疾病、切口感染、心腦血管系統并發癥等)、術后住院時間、手術切除范圍及手術部位。

2 結 果

2.1 一般情況 共獲得1030例符合條件的患者，分析比較了兩組患者在吸煙史、組織病理類型、手術范圍、部位及肺癌的臨床分期等指標，結果發現差異無統計學意義,但兩組的性別、年齡比較有統計學差異(表1)。

表1 兩組慢性阻塞性肺疾病患者一般資料比較

2.2 兩組應用單孔胸腔鏡行肺部手術的圍術期相關指標比較 IBL、AT、OT、POD等指標之間差異無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者慢性阻塞性肺疾病術中相關指標的比較

2.3 術后并發癥比較 將術后并發癥分為肺部并發癥(PPCs)與非肺部并發癥(NPPCs)。輕度組肺部并發癥發生216例(40.45%)，非肺部并發癥發生2例(0.37%)；中重度組肺部并發癥發生216例(43.55%)，非肺部并發癥發生1例(0.20%)；兩組并發癥比較，差異無統計學意義(表3)。PPCs主要包括胸腔引流管持續漏氣、肺部感染、肺栓塞、術后咳嗽、咳痰無力需器械輔助排痰(>3次)、肺出血、低氧血癥、哮喘。NPPCs為腦血管疾病和心律失常，所占比例較少(<1%)。所有患者出現并發癥后均予以積極對癥處理與治療，情況穩定后符合前述出院標準予以辦理出院，未出現死亡病例。中重度組與輕度組術后并發癥類型差異未達到統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者慢性阻塞性肺疾病術后肺部并發癥類型的比較 (n;%)

2.4 典型病例 COPD極重度患者1例。男性，57歲，肺功能指標FEV1、FEV1/預計值及FEV1/FVC低至0.6L，23.4%、27.4%，術前動脈血氣分析CO2分壓高達48.1 mmHg，術中出血量20 ml，麻醉時間、手術時間分別為85 min及1 h，術后并未發生明顯并發癥。對其各項手術相關指標進行分析，結果發現其術、術后相關指標均在正常范圍內，且并未出現明顯的并發癥，安全出院。

3 討 論

單孔電視胸腔鏡手術(VATS)自30多年前在胸外科開展以來，經過不斷發展和進步，現已廣泛用于診斷和治療肺部疾病，近年來更成為胸外科微創技術的熱點。單孔VATS與三孔胸腔鏡技術不同的是，其操作時去除了三孔 VATS中的觀察孔和副操作孔，僅保留了單一切口，切口長度為2～5 cm，并植入保護套保護切口[10]。這種方法最初是由Rocco提出，后來Gonzalez-Rivas將該技術第一次用于肺葉切除術[11, 12]。曹慶東等[13]認為，單孔胸腔鏡目前僅適用于一些簡單胸部疾病的診斷和治療[13]，如胸膜活檢和肺癌楔形切除。然而，隨著微創技術的進步，在肺癌、肺大皰、結核性膿胸、矽肺等疾病的治療上也已有報道[14-18]，但應用單孔胸腔鏡技術行肺部手術安全性、可行性仍缺乏大樣本的研究支持。

本研究通過分析了輕度與中重度COPD患者應用單孔胸腔鏡技術治療肺占位的年齡、性別、吸煙史及術中合并癥、術后并發癥、術后住院天數等指標，結果發現兩組年齡、性別存在顯著差異。隨著COPD程度的逐漸增加，男性所占比例增加，這可能是由于男性患者吸煙率較女性明顯增多[19]。年齡也是COPD的一項危險因素，且隨著年齡的增加COPD患病率明顯上升[19]。

本研究還發現，兩組利用單孔胸腔鏡進行肺部手術的并發癥主要為PPCs且所占比例并無明顯統計學差異。術后PPCs所占比例較高與Yang 等[20]報道的結果一致，這可能是由于COPD是肺部手術的一項獨立危險因素，而合并COPD進行肺部手術會加重原有肺功能的損傷[21]。雖然肺部并發癥所占比例較多，但是大部分肺部并發癥較輕微，經過治療很快痊愈。與之相對的，非肺部并發癥發生率極低，但大部分癥狀重，預后差，嚴重影響單孔胸腔鏡手術安全性。心腦血管意外是非肺部并發癥中較為常見的，而最嚴重的為腦梗死。研究表明，肺葉切除術后由于肺靜脈殘端的血栓通過血液循環經過心臟流經顱內動脈導致栓塞，而大部分栓子來源于左肺靜脈[22-25]，這可能是由于左肺靜脈殘端較右肺靜脈長，更容易導致血液形成湍流、淤血而形成新發血栓[23, 26]。本研究中的2例腦梗死分別位于COPD中重度和輕度組，行右肺上下葉切除，與報道一致[26]，可能原因是肺靜脈殘端不平整導致內皮細胞的受損，從而引起血栓的形成[26]。本研究患者經過緊急溶栓處理，恢復好，安全出院。雖然NPPCs中還有1例心血管并發癥，但為頻發室性早搏，經過對癥治療，已痊愈。總之，應用單孔胸腔鏡技術進行肺部手術術后臨床醫師不僅要重視肺部并發癥發生，非肺部并發癥也不可忽視，防止術后意外的發生，這對手術的安全性意義重大。

此前，重度COPD一直被認為是腔鏡手術的禁忌證[21, 27]，隨著微創技術的快速發展及不斷創新，合并重度COPD的胸腔鏡手術上的研究目前已有報道[28, 29]。本研究中重度COPD患者術中、術后相關指標均在正常范圍內，且均安全出院，未出現呼吸衰竭及死亡。這可能是由于單孔胸腔鏡的技術優勢、細致全面的術前檢查、評估，以及應用先進的手術器械、止血材料、胸腔引流管的合理引流。本研究患者中雖然有1例極重度COPD患者，肺功能極差，手術風險極高，但是該患者行單孔胸腔鏡手術并未出現明顯并發癥，除了以上原因外，還由于患者年齡較小、既往無吸煙史、COPD處于緩解期，慢性病控制佳，且手術方式為肺葉切除術，出血量少、對身體創傷較小，手術、麻醉時間較短。

本研究結果說明，中重度COPD患者較輕度COPD患者應用單孔胸腔鏡技術行肺部手術治療的術中、術后指標并未有明顯的增加，均在正常范圍內，未出現呼吸衰竭和死亡患者，是一種安全可行的治療方法。而重度COPD患者行單孔手術前建議通過詳細術前檢查，并結合體質、年齡、吸煙史等個體化因素，進行全面細致的分析、評估方可進行。雖然本研究中患者均嚴格按照以上圍手術期氣道管理要求進行肺部康復訓練，但是PPCs發生率仍占有較大比例，期望以后的研究能夠在進一步減少PPCs上有所突破，這將對提高胸腔鏡手術的安全性和改善患者預后質量具有明顯的意義。

本研究是單一機構的回顧性病例研究，雖然COPD各組患者數量分配不均，院外進行跟蹤隨訪周期短。但總體樣本量大，結果可信度高。未來將增加更加全面的前瞻性的研究來進一步驗證本次實驗結果。

總之，中重度COPD組較輕度組應用單孔胸腔鏡技術進行肺部手術術中出血量、麻醉時間、手術時間及并發癥并未明顯增加。因此，中重度COPD患者應用單孔胸腔鏡行肺部手術是安全、可行的。