兩種入路經皮腎鏡取石術治療復雜型腎下盞結石的療效對比

黃蘇溪，楊仁明，柴英豪，海拉提，張本林

泌尿系結石是臨床上最為常見的泌尿系疾病，其發病率占5%～15%[1]，其中腎結石占40%～50%，而腎下盞結石又占腎結石中的36%[2]。對腎下盞結石的治療方式主要有藥物治療、體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管軟鏡碎石術(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)。腎下盞的結石在行ESWL、RIRS治療后，其療效不是十分理想，其易受結石大小、數量、腎下盞解剖結構等因素影響，尤其腎下盞解剖結構是較為重要的影響因素。本研究旨在比較經腎上盞或腎下盞兩種入路PCNL治療復雜型腎下盞結石的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武警新疆總隊醫院泌尿外科2015-10至 2020-10用PCNL治療的258例復雜型腎下盞結石的病歷資料。其中，男165例,女93例。年齡21～74歲，平均45.6歲。左腎結石181例，右腎結石77例；所有病例術前均經B超、腹部平片(kidney ureter bladder, KUB)、螺旋CT尿路造影(spiral Computed tomography urography，CTU)等檢查確診為腎下盞多發結石，結石長徑0.6～2.1 cm，平均1.6 cm，含結石腎小盞2～6個，平均3.5個。26例合并同側輸尿管上段結石，大小為 0.7 cm×1.5 cm。其中無積水腎53例，輕度積水34例，重度積水26例，腎下盞局部積水145例。合并尿路感染78例，中段尿培養均示埃希大腸桿菌生長，術前常規予抗生素(三代頭孢或喹諾酮類等)抗感染治療1～2周后尿常規白細胞轉陰性。納入標準：(1)腎下盞多發結石；(2)預計ESWL效果不佳者；(3)含結石腎小盞 ≥2個；(4)中盞與下盞夾角<90°及腎下盞頸細長；(5)可以控制的嚴重感染；(6)無嚴重心肺功能障礙及凝血機制障礙。根據患者穿刺入路分成腎上盞組和腎下盞組,兩組年齡、性別、結石位置及結石大小比較，差異均無統計學意義(表1)。

表1 兩組腎盞結石患者一般情況比較

1.2 方法 患者全部采用全身麻醉，取截石臥位，在輸尿管鏡指引下往患側輸尿管內插入 F5輸尿管導管，然后留置雙腔氣囊導尿管；轉俯臥位，結合術前KUB及CT檢查，通過B 超實時定位引導下及外科醫師喜好確定穿刺點。穿刺點為豎脊肌外側緣與腋后線之間，十二肋下52例(20.2%，52/258)，十一肋間206例(79.8%，206/258)。穿刺成功后，用5 ml注射器抽取少許集合系統液體，常規送化驗及細菌培養，然后置入“J”形導絲, 退出針鞘，留置導絲，用尖刀沿導絲于穿刺點做小切口，然后用筋膜或金屬擴張器擴張至 F8～F22，留置相應腎鏡工作外鞘，建立經皮腎通道，置入F8-9.8輸尿管鏡或腎鏡。上盞入路(圖1A)的沿腎上盞向下探查腎盂、同側輸尿管、中盞及腎下盞，看見結石用鈥激光或EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統碎石。下盞入路(圖1B)的綜合考慮最優化入路決定穿刺路線，必要時行多通道碎石。碎石經灌洗液沖出或用取石鉗取出。術中根據鏡下所見碎石情況，或結合術中超聲決定是否結束手術。術畢，拔除輸尿管導管，經皮順行留置F4.7雙J管及F14腎造瘺管。

圖1 經皮腎鏡碎石術兩種入路[3]

1.3 觀察指標 術后第 1 天復查血常規，了解術中出血量(術后血紅蛋白改變)，術后3 d內復查腹部X線片、立位胸部X線片或胸腹部CT，了解胸膜腔及結石殘留情況。術后殘留結石直徑<4 mm視為碎石成功。術后根據殘石情況判斷是否需二期碎石或進一步行ESWL。同時比較兩組患者的建立通道時間、手術時間、結石清除率及血紅蛋白下降并發癥的發生率。腎造瘺管一般 1周內拔除，雙 J 管于術后 2周內膀胱鏡下拔除。

2 結 果

2.1 手術效果比較 258例均一期建立通道，成功率為100%。腎上盞組、腎下盞組結石清除率分別為85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，腎上盞組結石清除率明顯高于腎下盞組(χ2=18.391；P<0.01)。腎上盞組手術時間、血紅蛋白下降明顯低于腎下盞組，差異有統計學意義(P<0.05)；通道建立時間兩組差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組腎盞結石手術入路臨床數據比較

2.2 兩組入路的手術并發癥比較 兩組并發癥發生率分別為 6.31%(13/206)、32.69%(17/52)，術后并發癥發生率腎下盞組明顯高于腎上盞組(χ2=32.65；P<0.01)。腎上盞組術中術后大出血、感染、腎盂穿孔和周圍臟器損傷發生率較腎下盞組低，差異有統計學意義(P<0.05)，腎上盞組胸膜損傷較腎下盞組高，差異無統計學意義(P>0.05，表3)。所有胸膜損傷、腎盂穿孔、周圍臟器損傷的患者行非手術治療后痊愈。6例大出血的患者，2例進行了輸血，其中有3人行介入栓塞痊愈，另外3例非手術治療出血停止。對于9例感染的患者經過積極抗炎、補液治療后，感染控制，無死亡病例。

表3 腎盞結石兩種穿刺路徑手術并發癥比較 (n；%)

3 討 論

腎下盞是處在最低處的腎盞，由于解剖原因，不但下盞容易長結石，而且進入下盞的結石很難自行排出，約占有癥狀需要處理腎結石的 40%[4]，腎下盞按照解剖形態可分為簡單型和復雜型兩種類型。復雜型腎下盞結石是指位于腎下極的兩個或兩個以上分支下盞的多發結石，每個腎盞通過一個單獨的漏斗狀管引流，彼此呈銳角[3]。梁福律等[5]認為RIRS因受到輸尿管軟鏡末端彎曲角度的影響，限制了其在腎下盞結石中的應用。葉利洪等[6]認為輸尿管軟鏡不適于處理腎盂輸尿管與腎下盞漏斗部夾角較小的下盞結石。Geavlete等[7]研究表明腎盂漏斗部夾角(IPA)>90°時，RIRS成功率為87.5%，IPA在30°～90° 時成功率為74.3%,而<30°時成功率為0，因此更適合于腎中上盞結石的治療。李炯明[8]認為腎下盞結石治療中PCNL碎石成功率、SFR明顯高于ESWL、RIRS，且并發癥在可接受范圍內，建議>1 cm的腎下盞結石首選 PCNL治療。孫毅海等[9]認為對于腎下盞結石,當腎下盞不存在解剖的異常時，ESWL可首先考慮,而有盞頸出口異常時,即使結石直徑<1 cm，也應考慮PCNL治療。因此，對于本文研究對象，我們把PCNL作為首選，PCNL可以經穿刺達到結石所在的任何位置，不受到輸尿管夾角及腎盞角度等解剖因素影響。

對于復雜型腎下盞結石的治療，本文著重討論從腎上盞與腎下盞兩種入路行PCNL來進行比較研究。一般臨床中多采用腎上盞入路進行PCNL治療，研究發現通過腎上盞入路特點是腎上盞通常是由單個漏斗狀盞排出的(圖1A)[3]，Sampaio等[10]在99%的患者中證實了這一點。上盞穿刺優點是非常簡單，臨床上很少有結石占據腎盞，而且上盞通常是復合盞，所以穿刺的盞空間相對較大，穿刺的成功率較高。其次在這種情況下可操作角度較大，有利于觀察腎小盞內結石[11]，從而便于尋找結石及提高結石的清除率。其不但可以治療腎下盞結石，而且可以同時治療輸尿管中上段結石，結石的清除率也高，且術中雙J管置入的成功率較高，術后并發癥相對減少，可作為優先選擇的治療方法。

但腎上盞入路行PCNL也有很多并發癥，包括臟器損傷、出血、感染等，其中出血是其最重要的并發癥。張雪培等[12]對762例 PCNL患者進行統計，術后輸血率為2.95%。Sampaio等[10]報道，上盞穿刺最嚴重的血管意外是損傷后節段動脈。后節段動脈的損傷可能是災難性的，它將會導致無法控制的出血和部分腎實質的喪失。臨床上我們可以通過精準腎上盞的最外層和最外側部分穿刺，從盞穹窿進入來避免。余偉民等[13]提出經腎盞穹窿中心腎盞頸軸線穿刺是避免大血管損傷出血、獲得最大范圍活動度的理想通道。這個觀點與我們一致。另外臟器損傷中胸膜損傷概率較高，發生率約為4.8%[14]，結腸損傷也有(<1%)，很少出現肝脾損傷[15]。

對于腎下盞入路PCNL相對比較復雜一些，Sampaio 等[10]研究顯示58%的患者的下極引流是成對的雙排腎盞，且排列成兩組(前和后)。將腎鏡從腎下盞或從后腎盞進入前腎盞或更多相鄰腎盞非常困難(圖1B)。下盞穿刺弊端在于與腎軸形成角度過小，手術操作過程中腎鏡靈活性較低，操作難度較大[16]。強行在這種角度下操作可能會撕裂集合系統，并導致不必要的創傷和出血，反之，如果通過上盞進入或增加通道數可以避免。另外，腎下盞通道與輸尿管成角過小，會增加同時處理輸尿管結石及留置雙J管的難度。因此，經腎下盞入路較為局限，單獨應用較少。但對于腎下盞結石我們體會結石所在分支腎盞與腎上盞夾角越小，如果行經上盞入路PCNL，術中處理難度越大，殘留結石越多，療效越差，相反其越適合做精準的腎下盞入路的PCNL術。

本研究結果顯示：腎上盞組術中、術后出血量(以血紅蛋白下降來評估)、手術時間均顯著低于腎下盞組(P<0.05)。感染率方面腎上盞組(1.2%)明顯低于腎下盞組(7.5%)(P=0.021)；腎上盞組與腎下盞組在穿刺通道建立時間上無統計學差異；腎上盞組與腎下盞組在腎盂穿孔、周圍臟器損傷發生率上有統計學差異；但在胸膜損傷方面兩組無統計學差異。根據表2所示，兩組并發癥的發生率有統計學差異(P<0.01)，腎上盞組并發癥的發生率6.31%(13/206)明顯低于與腎下盞組32.69%(17/52)。根據本文資料顯示，腎上盞組、腎下盞組結石清除率分別為85.92%(177/206)、59.62%(31/52)，說明兩組Ⅰ期結石清除率有統計學差異(P<0.01)。分析上述結果原因，在腎上盞組病例中，腎上盞通道和腎下盞夾角較大，鏡體可直抵腎下盞，避免了成角過小所致的腎實質過度牽拉擺動[17，19]，從而獲得清晰的手術視野，有助于留置輸尿管支架和碎石取石等術中操作，更有助于腎盞腎盂結石的一次性徹底清除、縮短手術時間、降低術中操作對臟器組織的損傷和術后感染風險。

本文中經腎上盞入路胸膜損傷發生8例，為避免對肺及其他胸膜組織的損傷，我們通過以下4種方式來控制：(1)采用以第11肋間入路時，穿刺點應盡量靠近腋后線；(2)以第12肋間入路時，穿刺點盡量靠近豎脊肌外側緣；(3)術中通過麻醉醫師配合控制呼吸呼氣末穿刺；(4)當在第11肋上方穿刺時，胸膜和肺損傷的風險更高，因此最好避免第11肋上方進入。本文中經腎下盞入路發生1例結腸損傷。文獻報道PCNL結腸損傷發生率為 0.1%～0.5%[18，19]，其中腎后位結腸是PCNL術中發生結腸損傷最主要的客觀因素。后位結腸一般都靠近腎臟中下極，本文結腸損傷也是在腎下盞入路時發生的。因此，可通過經上盞入路或術前仔細閱讀CT平片術中在B超引導下精準操作來避免后位結腸的損傷。

總之，本研究顯示，采用腎上盞入路PCNL治療復雜型腎下盞結石療效明顯優于腎下盞入路，其為我們治療復雜型腎下盞結石提供了一個方便快捷的取石途徑，它具有縮短手術時間、出血相對較少和結石清除率高的優點，值得臨床推廣。