多層螺旋CT與超聲診斷胡桃夾現象的價值

焦 健，都基權，孟 玫，張 鵬

胡桃夾現象(nutcracker phenomenon, NCP)是腹主動脈(abdominal aorta,AA)與腸系膜上動脈(superior mesenteric artery,SMA)壓迫左腎靜脈(left renal vein,LRV)的一種現象，它包含胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome,NCS)和無癥狀的NCP。臨床上診斷NCP主要依靠超聲(ultrasonography,US)檢查[1]。近年來，多項研究報道證實多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)診斷NCP也具有較大的優勢[2-5]。但關于兩種方法對比的相關報道還較少，本研究通過回顧性分析NCP患者MSCT和US影像資料，探討MSCT和US在診斷NCP中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-09至2020-09在我院診斷為NCP的患者30例為觀察組；隨機抽取因其他原因行腹部MSCT和US檢查的患者30例為對照組。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)均行MSCT和US檢查，資料完備；(3)觀察組均有LRV受壓征象，對照組無LRV受壓征象。排除標準：(1)因兒童期泌尿系原因曾行MSCT者；(2)腹部巨大占位、腹水、體型異常等原因可能會影響SMA者；(3)AA、SMA、LRV病變者。本研究為單中心的回顧性研究，經醫院倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 (1)MSCT檢查方法:采用美國GE Discovery 750HD CT，患者取仰臥位，足先進，掃描范圍自膈肌至恥骨聯合水平，管電壓120 kV，管電流采用自動管電流調制技術，噪聲指數設置為22，機架轉速0.6 s/rot，螺距0.984，掃描FOV50 cm，掃描準直0.625 mm×64層，重建層厚0.625 mm，利用自適應統計迭代(50%)重建算法進行圖像多層面重組。對比增強利用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型陽性對比劑碘海醇注射液80～100 ml，注射速率3.0～3.5 ml/s，對比劑濃度350 mgI/ml。由兩名放射科高年資醫師進行獨立診斷，以SMA在AA的開口為中心點，調整圖像同時顯示AA和SMA的適當矢狀位上測量AMA值，在軸位圖像上取近腎門處LRV最寬層面和AMA處LRV最窄層面的垂直斷面，測得 DD、DN值，并計算DD/DN，同時記錄相關伴隨癥狀，如分支靜脈擴張、十二指腸受壓、左腎體積增大等。(2)US檢查方法:采用日立二郎神HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～10 MHz，仰臥位，充分暴露中腹部，多切面掃查。因研究樣本未收集到不同體位US資料，未對不同體位US數據進行對比。由兩名參加US診斷工作15年以上高年資醫師獨立回顧性分析，橫切面聲像圖觀察LRV形態并測量DD、DN值。轉動探頭角度在AA矢狀位進行AMA測量。多普勒US測量LRV近腎門處血流峰值(PVd)和在AMA處血流峰值(PVn)，并計算PVn/PVd。

1.3 觀察指標及標準 根據文獻[4]MSCT界定NCP的標準：(1)LRV呈鳥嘴征；(2)LRV近腎門擴張處最大內徑(DD)與在AA和SMA夾角(AMA)處最小內徑(DN)比值>4；(3)伴或不伴有分支增粗、側支開放。US界定NCP的標準除以上外，參照文獻[5]提示PVn/PVd>5是US診斷NCP的重要指標。

2 結 果

2.1 兩組一般情況 觀察組30例，均存在NCP，其中男14例，女16例，年齡18～52歲，平均(27.35±11.28)歲，12例臨床表現不明原因血尿，5例腰痛，7例腹痛，6例無臨床癥狀；對照組30例，均無NCP，男14例，女16例，年齡18～56歲，平均(29.12±10.34)歲，18例為查體，9例腰椎間盤突出，3例腰椎橫突骨折復查。

2.2 MSCT測量結果 MSCT診斷NCP中，觀察組AMA、DD、DN指標明顯優于對照組，且觀察組側支靜脈擴張明顯多于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 MSCT診斷NCP數據統計和分析

2.3 US測量結果 US診斷NCP中，觀察組在AMA、DD、DN及PVn、PVd項目測量結果明顯優于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 US診斷NCP數據統計和分析

2.4 MSCT和US在診斷NCP的對比分析 兩種檢查在AMA和DD、DN測量數值對比差異無統計學意義(P>0.05，表3)。MSCT增強掃描因是數據采集后處理圖像，相關數據測量受影響少，可快速獲得矢狀位、軸位、三維重建圖像(圖1)，且直觀了解NCP患者伴隨征象，本研究中觀察組MSCT發現側支循環擴張增粗(圖1B、C)12例，十二指腸受壓(圖1A)7例，左腎體積增大5例，左腎皮質CT增強密度減低3例。對于US檢查，精準找到適宜角度(圖2A、B)掃查，對檢查者要求較高，且受即時檢查多種因素影響，相關數據測量的精準度略受影響，US可監測LRV血液流速(圖2C)，間接了解LRV狹窄段和擴張段的血管壓力情況。

表3 MSCT和US診斷NCP對比分析 (n=30)

圖1 NCP患者(女，34歲)MSCT檢查

圖2 NCP患者(圖1同一患者)US檢查

3 討 論

NCP是指LRV受壓的現象，通常是LRV走行于AA與SMA之間時受到擠壓，稱為前NCP，是因為胚胎期(妊娠6～8周)SMA角度變小造成[6]；LRV發育變異走行于AA與脊柱間的NCP是一種罕見類型，稱為后NCP，臨床報道較少[7]，病理基礎與前NCP相同。NCP可發于任何年齡，但青年人發病率高[4]，且與較低的體重指數有明顯相關性。術語NCP與NCS不可互換，NCP只是LRV受擠壓的一種現象，Zerin等[8]研究發現，其發生率達50%以上。NCS是在NCP基礎上出現血尿、蛋白尿、腰痛、盆腔充血等一系列臨床綜合征的疾病。因此，當NCP出現相關癥狀時才被稱為NCS。考慮到臨床原因不明血尿和NCP的高發生率，NCP雖常見但不應被臨床忽視。

臨床診斷NCP的方法較多，包括：MSCT、US、磁共振、靜脈腎盂造影等，也有學者報道，采用18F-FDG PET-CT檢查發現左腎核素異常堆積時，應考慮NCP的可能[9]。因MSCT和US具有便捷、無創、經濟、診斷效能高等特點，已成為目前診斷NCP的主要手段[5,10]。NCP因LRV受壓致壓力增高，分支靜脈增粗、側支循環建立，嚴重出現血尿、蛋白尿和盆腔充血等癥狀[10]，因此NCP的診斷核心是了解LRV受壓情況及伴隨征象，而AMA角度越小，表明LRV受壓風險越高；DD/DN的比值越大說明LRV壓力越高。MSCT、US對AMA、DD和DN的測量精準，對NCP的評估具有重要指導價值。Yun等[4]發現，AMA截斷值為25°，與本研究結果相近，且認為DD/DN>4可診斷NCP，本研究中DD/DN值在4.4附近。LRV與下腔靜脈壓力差大于3 mmHg被認為是最明確的NCP診斷標準，Kim等[5]發現，PVn/PVd>5可能是NCS造成血尿的原因，本研究中PVn/PVd值在7.61附近，不排除研究樣本小造成偏差。US相較MSCT最大優勢在于無X線輻射和經濟性，但實際操作中，LRV受壓段的樣本容量少和操作探頭角度不合理一直是US診斷NCP的巨大挑戰，而且觀察生殖靜脈和腰升靜脈的情況也易被忽略。本研究中缺失了US檢查資料中分支靜脈的相關數據，而MSCT中發現側支靜脈擴張增粗12例，與對照組差異明顯。對NCP伴隨征象的觀察，MSCT更具優勢，可同時觀察分支靜脈壓增高所致盆腔充血綜合征[10]、AMA變小所致的腸系膜上動脈綜合征[11]及LRV發育變異[12]、正中弓狀韌帶綜合征[13]。由于十二指腸水平部走行于LRV下方、AMA內，AMA減小會引起十二指腸受壓，即腸系膜上動脈綜合征，也稱十二指腸淤滯癥(又稱Wilkie病)，本研究結果發現，十二指腸水平部受壓7例。腎臟體積增大(5例)和腎灌注不良(3例)與靜脈回流不暢(后負荷增重)密切相關。發現在NCP患者軸位影像圖中，肝臟和胰腺在LRV水平同時存在是NCS的重要危險因素，而MSCT軸位螺旋掃描的特點，也利于呈現[14]。此外，有研究發現，單次接受腹部MSCT檢查輻射劑量可以控制在1 mSV以內，CT檢查輻射風險被逐步降低[12]，這必將有利于CT在臨床的進一步廣泛應用。

綜上所述，NCP影像學檢查臨床常見，但遇到原因不明血尿患者時容易被忽視；MSCT和US檢查是診斷NCP最主要方式，但影響US的因素較多，MSCT評價NCP更全面，特別對NCP伴隨征象的診斷有明顯優勢，另外隨著低劑量MSCT的臨床應用，MSCT診斷NCP在臨床應用中將有更廣闊的發展。