CT與MRI檢查對診斷溝槽狀胰腺炎的應用價值

雷海花 阮全豐

摘要：目的 探討應用CT與MRI檢查進行診斷溝槽狀胰腺炎的臨床價值。方法 選擇我院23例以胰頭部為主胰腺炎伴十二指腸異常改變患者的CT與MRI影像表現進行分析總結，所有患者于2015.3-2021.6期間在我院診治，分別經十二指腸鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+活檢、臨床內科治療后+隨訪觀察、外科手術治療證實。結果43例患者中，單純CT平掃7例，22例CT平掃+增強檢查，2例磁共振平掃，12例進行了CT平掃+增強和磁共振平掃+增強檢查。比較兩種檢查方式的影像學表現：CT掃描中41例顯示胰腺頭部增大，伴密度均勻或不均勻，邊界模糊不清;25例十二指腸管壁水腫增厚伴間隙模糊不清并見板層狀軟組織密度影;增強掃描均勻強化15例，不均勻強化16例。12例MRI掃描中：胰頭增大、邊界均顯示不清;8例顯示信號不均勻，增強掃描不均勻延遲強化;在顯示十二指腸管壁水腫增厚征象上，12例MRI圖像顯示較CT圖像更為清晰、明確。比較CT、MRI的診斷檢出率發現，MRI為83.72%，CT為55.81%，MRI檢出率相比CT更高，P<0.05。結論 溝槽狀胰腺炎患者在診斷過程中，因臨床體征及生化檢查不典型表現，往往會被誤診為十二指腸病變，也極易診斷為胰頭癌，經過 CT與MRI掃描檢查，明確顯示增大胰頭的密度/信號變化特點，及鄰近十二指腸異常改變征象，在十二指腸病變及胰腺癌鑒別診斷過程中具有一定的重要作用，對提高溝槽狀胰腺炎認識、開拓診斷思路效果顯著，有重要應用價值。

關鍵詞：診斷價值;溝槽狀胰腺炎;磁共振成像;電子計算機斷層掃描

【中圖分類號】R657.5+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-02

溝槽狀胰腺炎（groove pancreatitis， GP） 是一種罕見的慢性胰腺炎，其病變累及由胰頭背部、十二指腸降部、膽總管遠端、壺腹、后腹膜構成的解剖區域--“溝槽狀區域”[1-3]。作為慢性局限性胰腺炎，以溝槽狀區域纖維性瘢痕為特征[2]，在 1982 年 Stolte等 [4]命名為“溝槽狀胰腺炎”[5-6]。基于以上病理特征，2004 年 Adsay[7] 等提出了十二指腸旁胰腺炎（ paraduodenal pancreatitis， PP） 這個概括性術語。由于 GP 相對少見、病因不明、其臨床表現及病理特征與自身免疫性胰腺炎相似，當血清學檢查中血清淀粉酶/脂肪酶、轉氨酶的輕度升高或正常范圍，影像表現以十二指腸腸壁異常、胰頭增大為主要征象時，臨床醫生、影像診斷醫生因認識不足，出現誤診、漏診率較高，通常作為胰頭腫塊切除后才能明確診斷為溝槽狀胰腺炎，常使臨床患者錯過最佳治療時機。目前認為 GP 確診依賴病理 [5] ，而術前準確診斷，無論臨床醫生或影像醫生都是一個難題，CT/MRI檢查的普及應用在病變定位對 GP 的診斷與鑒別診斷尤顯重要。多層螺旋 CT（multi spiral computed tomography，MSCT）具有良好的空間分辨力，在疾病診斷中快捷、簡單，但受到分辨率影響，在病變中細微結構敏感性稍弱，易出現遺漏;磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI）則具有較高的軟組織分辨率，顯示軟組織層次、液體信號敏感度方面有所優勢。本文選擇我院43例患者的進行CT、MRI檢查的圖像進行分析總結，以提高對溝槽狀胰腺炎的認識和診斷思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015.3-2021.6期間在我院診治的43例以胰頭部為主胰腺炎及疑似十二指腸病變患者的CT與MRI影像表現進行分析，其中男性患者35例，女性患者8例，最小24歲，最大59歲，均值41.75±5.67歲。既往有長期飲酒史21例，臨床表現中上腹部疼痛41例，伴惡心、嘔吐22例，血清淀粉酶/脂肪酶升高19例，間斷性黃疸癥狀7例，膽管疾病史17例，營養不良6例，并發糖尿病11例。（所有患者臨床資料完整且患者之間基本資料無差異，P>0.05。）

1.2 方法與材料

CT掃描：GE 128排螺旋CT （RevolutionCT-ES）和西門子32排螺旋CT （Definition）;相關參數設置范圍為電壓120kV、電流150mA、層厚2.5mm、重建層厚3～5mm、螺距1。①常規平掃;②完成常規平掃后，采用高壓注射器經患者肘靜脈注射非離子型含碘對比劑（碘海醇）100 mL，注射速度3ml/s，注入對比劑完成后60s掃描動脈期、80s掃描門脈期、150s平衡期掃描。

MRI掃描：飛利浦1.5T（Achieva1.5T）超導磁共振掃描儀，使用體部線圈+呼吸門控進行掃描，相關參數設置范圍為層厚5mm、間距1mm;矩陣130×130：FOV 38 cm;回波時間為（5.36）ms，重復時間為2～3個呼吸周期，激勵次數為2。

患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至雙腎下極處;掃描序列包括以下內容：①常規SE序列T1WI、T2WI;②脂肪抑制序列+彌散成像（DWI）;③單次激發快速自旋回波序列-HASTE;④動態增強采用三維容積屏氣檢查序列，指導患者每次屏氣10～15s，分別于17s、75s及120～180s間歇期間進行雙動脈期、門靜脈期及延遲期掃描，注射造影劑的方式為采用高壓注射器以2～3ml/s的速度向患者肘靜脈內注射15ml釓噴酸葡胺。⑤有膽道梗阻患者增加MRCP成像。

1.3 觀察指標

（1）比較CT、MRI的病變檢出率，主要包括胰頭異常征象、十二指腸異常征象、胰頭與十二指腸間隙異常征象。

（2）比較兩種診斷方式影像學表現。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩種檢查方式檢出率比較

比較CT、MRI檢查的檢出率發現，MRI為83.72%，CT為55.81%，MRI檢出率相比CT更高，P<0.05，見表1。

2.2兩種檢查方式影像學表現比較

主要征象胰頭增大、密度均勻或不均勻CT掃描：41例顯示胰腺頭部增大，27例密度均勻，14例密度不均勻，邊界模糊不清;增強掃描均勻強化15例，不均勻強化16例;不均勻強化伴延遲強化11例。25例十二指腸管壁水腫增厚伴間隙模糊不清，增強掃描呈不均勻強化并見板層狀軟組織密度影;其中13例十二指腸管腔內局限性充氣。

MRI掃描中：12例胰頭增大、邊緣模糊不清;8例顯示信號不均勻，增強掃描不均勻延遲強化;4例十二指腸管壁水腫增厚，T1WI呈等信號、T2WI呈不均勻高信號，增強掃描腸壁不均勻強化可見分層，8例十二指腸管壁增厚僵硬、管腔狹窄，增強掃描強化無分層，與胰頭間隙見條帶狀強化，5例與胰頭分界不清呈團塊狀腫塊樣改變。

并發征象：①右側腎前筋膜增厚模糊、毛糙28例;②肝內外膽管輕度擴張、膽總管下段變窄6例，膽總管下段變窄伴其上段膽總管輕-中度擴張11例，主胰管輕度擴張5例。③7例不同程度脂肪肝：肝實質密度/信號低于脾臟。

男性，38歲，2017-04-10因反復上腹部疼痛2年，再發3日入院。有長期飲酒史。①②③圖示上腹部CT、MR平掃+增強掃描： 溝槽狀區域及胰頭呈團狀腫塊影，CT增強中等度強化，MR溝槽狀區域T1WI低信號，增強明顯強化，周圍間隙不清，十二指腸內側壁增厚、腸腔狹窄。④⑤⑥圖示2021-06-08復查：溝槽狀區域及胰頭團狀腫塊影略縮小，CT增強輕度強化，十二指腸壁內側壁不規則增厚，與胰頭間隙增寬。MR示胰頭增大、T1WI信號均勻增高，MRCP是肝內膽管、膽總管上段輕度增寬，遠端逐漸變細。

3 討論

3.1病理與臨床

目前GP 病因尚不明確， 可能與膽道系統疾病、消化性潰瘍、胃切除術后、高胃泌素水平、十二指腸囊腫或異位胰腺等因素相關 [8] 。研究學者及文獻報道認為，慢性酒精刺激等誘因引起十二指腸副乳頭、胰管的功能障礙，出現胰液流出受限、甚至逆流滲出，導致胰頭背部、十二指腸降部及膽總管下段間隙之間解剖學溝槽狀區域發生炎性病變，引發GP [5]。病程進展瘢痕組織形成可對血管、淋巴結、膽總管、十二指腸等造成壓迫，局部可形成腫塊，十二指腸壁增厚、腸腔狹窄， 膽總管下端漸進性狹窄，膽總管和主胰管可輕度擴張。學者Stolte等 [4]根據病變是否累及胰頭背部，將GP分為兩類：①單純性GP（僅累及溝槽狀區域）②節段性GP（累及溝槽狀區域及胰腺實質尤其是胰頭背部）。GP患者多為有長期飲酒史的 40～50歲男性，典型的臨床表現是餐后上腹部疼痛、惡心、嘔吐、體質量下降，臨床癥狀持續數周至1年，是一種慢性及消耗性疾病。血清學檢查可有胰酶、轉氨酶的輕度升高，腫瘤標志物（ CEA、CA19-9、CA125等）在正常范圍或稍增高[5]。本組病例中有8例患者反復腹痛3～5年病史，其中2例多次返院進行磁共振復查。

3.2 影像檢查及表現與診斷

多層螺旋CT 掃描速度快，空間分辨率的優勢能快速發現病變并對病灶定位，在排除消化道穿孔之后，對組織密度相仿的病變定性有一定難度。對于僅累及溝槽狀區域炎性滲出病變，CT表現為溝槽區條片低密度影，邊界不清，增強無明顯強化;病變累及溝槽狀區域及胰腺頭背部局部形成腫塊時，CT顯示胰頭增大，增強掃描可見均勻或不均勻強化，與十二指腸間隙模糊不清，十二指腸腸壁增厚層次不清;同時能顯示膽總管、胰腺管擴張程度，能清晰顯示膽道結石或病變區域鈣化灶。

MRI具有良好的組織分辨率，成像序列多、信息豐富，有效分辨囊性病變、實質性病變。累及溝槽狀區域及胰腺頭背部的炎性滲出病變（急性期及亞急性期）T1WI呈低信號、T2WI 呈高信號，增強掃描時病變明顯強化;病變表現為溝槽區片狀團塊影時，在T1WI表現為低信號，在T2WI根據病灶的組織成分可表現為等信號、稍高信號或低信號;DWI上呈等信號，增強掃描為漸進性延遲強化，即延遲期呈高信號。提示病變進展到慢性期為纖維化疤痕組織。胰頭變形增大，部分出現囊變，易與胰頭癌混淆。十二指腸腸壁水腫增厚主要為內側壁增厚，表現為腔內粘膜凹凸不平及十二指腸壁囊性變，腸腔狹窄;增強掃描可見強化的板層狀改變，膽胰壺腹和十二指腸腔之間的間隙增寬[9]。有胰膽管擴張時，MRCP 圖像可見膽總管下端和壺腹部胰管逐漸變細，未見占位征象（如圖①～⑥）。

綜上所述，GP 是一種特殊的慢性胰腺炎，雖然確診依賴于病理，影像學檢查對其術前診斷及鑒別十分重要，與CT相比，MRI診斷檢出率更高，能夠明顯提高臨床診斷準確率，在溝槽狀胰腺炎臨床診斷中具有顯著價值。

參考文獻：

[1] Frutos-Pérez JM，Perea-Ribis M， Martínez-Pascual MA， et al. Consti-tutional Syndrome， Ascites and Duodenal Thickening Presenting as Groove Pancreatitis[J] . European Journal of Case Keports in Internal Medicine，2018，5（3） ：wo789. DOI：10. 12890 /2017_000789.

[2] Malde DJ， Oliveira-Cunha M， Smith AM. Pancreatic carcinoma mas-querading as groove pancreatitis： case report and review of literature[J].JOP，2011，12（6） ：598-602. DOI：10.6092 /1590-8577 /556.

[3] OríaI C， Pizzala JE， Villaverde AM， et al. Endoscopic Ultrasound in the Diagnosis of Pancreatoduodenal Groove Pathology： Report of Three Cases and Brief Review of the Literature[J].Clinical Endos-copy，2019，52（2） ：196-200. DOI：10. 5946 /ce. 2018. 097.

[4] Stolte M， Weiss W， Volkholz H， et al. A special form of segmental pancreatitis：" groove pancreatitis " [J].Hepatogastroenterology，1982，29（5） ：198-208. DOI：10. 1136 /gut. 23. 12. 1088.

[5]江淑娟，周中銀.溝槽狀胰腺炎診斷治療最新進展[J].疑難病雜志 2019，18（11）：1174-1178.

[6]田愛民，馬國林.多層螺旋CT和磁共振成像在急性胰腺炎診斷中的不同價值[J].中國藥物與臨床，2019，19（16）：2753-2754.

[7] Adsay NV，Zamboni G. Paraduodenal pancreatitis：a clinico-patholog-ically distinct entity unifying " cystic dystrophy of heterotopic pancre-as" ，" para-duodenal wall cyst" ， and " groove pancreatitis" [J].Se-min Diagn Pathol，2004，21 （4） ：247-254. DOI：10. 1053 /j. semdp.2005. 07. 005.

[8]張晶晶，任帥，王中秋.溝槽狀胰腺炎的影像學特征[J].中華胰腺病雜志，2019， 19（3）：228-231.

[9] Raman SP， Salaria SN， Hruban RH， et al. Groove pancreatitis：spectrum of imaging findings and radiology-pathology correlation[J].Am J Roentgenol， 2013， 201 （1）：W29-W39. DOI：10.2214 /AJR. 12. 9956.

廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌科研課題（合同號Z20190271）