I類切口手術5 849例的圍手術期預防用抗菌藥分析

陳紹芳，劉靄明，洪惠琪，吳蕾，羅蓓

南方醫科大學順德醫院，廣東 佛山 528000

在開放手術中，無菌操作中的失誤會增加感染風險，手術時間越長感染的風險越大［1］。在圍手術期合理的預防使用抗菌藥物能有效降低術后感染的發生率［2］，為此，多數手術患者在術前會使用抗菌藥物，術中追加抗菌藥物治療，術后積極進行抗感染［3］，但并不是所有手術都要使用抗菌藥物。本文通過對南方醫科大學順德醫院（以下簡稱我院）I類切口手術病例預防應用抗菌藥物不合理用藥情況進行分析，為進一步規范圍手術期抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

通過我院信息系統隨機抽取2020 年5 849例I類切口手術病例進行點評分析。

1.2 評價標準

參考資料包括：藥品說明書、衛計委頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）》（簡稱《指導原則》）《國家抗生物治療指南（第2 版）》（簡稱《指南》）《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《醫院處方點評管理規范（試行）》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》［4-8］等技術指導內容，結合我院臨床實際情況及用藥特點，制定圍手術期病人預防性應用抗菌藥物評價標準。見表1。

表1 圍手術期病人預防使用抗菌藥物合理性評價標準

2 結果

2.1 2020 年抗菌藥物預防性使用情況

共抽取我院2020年Ⅰ類切口手術病例5 849例，其中806例使用了抗菌藥物，Ⅰ類切口手術總體抗菌藥物使用率為13.78%，達到國家衛健委要求醫療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%的規定［9］。其中，心臟大血管外科I類切口手術抗菌藥物預防使用率最高，共點評28例，預防用藥21例，抗菌藥物預防使用率為75%；其次為神經外科、胸外科及脊柱外科，抗菌藥物預防使用率分別為70.90%、59.68%和52.16%，上述科室手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、人工關節置換或關節異物植入手術等，且手術范圍大、手術時間長、污染機會增加,根據《指導原則》，有預防使用抗菌藥物指征。抗菌藥物預防使用率較低的科室有甲狀腺乳腺血管外科、眼科等，甲狀腺乳腺血管外科手術以甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術為主，通常不需預防用抗菌藥物；人工晶體植入術和白內障摘除術等眼科手術通常只需局部應用抗菌藥物，無需全身預防使用抗菌藥物。2020 年 I類切口手術抗菌藥物預防性使用結果具體見表2。

2.2 不合理用藥率

5 849例Ⅰ類切口手術中，有806例預防使用了抗菌藥物，其中不合理使用共111例，總體不合理率為1.90%。另外，抗菌藥物預防性使用率不合理率較高的科室有胸外科、創傷關節外科和泌尿外科，不合理率分別為11.29%、9.54%和7.30%，抗菌藥物不合理使用科室分布具體情況見表2。

表2 Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況

2.3 不合理用藥類型分布

2.3.1 總體不合理用藥類型 抗菌藥物不合理用藥類型分布(同一份病歷可能存在一種以上用藥問題)：抗菌藥物選擇不適宜占66.37%（75例）、療程過長占16.81%（19例）、給藥時機不適宜占11.50%（13例）、術中未追加抗菌藥物占4.43%（5例）、給藥途徑不適宜0.89%（1例）。

2.3.2 科室不合理用藥類型 抗菌藥物預防性使用不合理例數最多的科室是創傷關節外科，共75例（66.37%），其次是泌尿外科，共12例（10.63%）。其中創傷關節外科主要不合理用藥類型為抗菌藥物選擇不適宜，其次是療程過長和給藥時機不適宜等；泌尿外科主要不合理用藥類型同樣是抗菌藥物選擇不適宜。各科室預防使用抗菌藥物不合理類型具體情況詳見表3。

表3 科室不合理使用抗菌藥物類型分布

3 討論

3.1 藥物選擇不適宜

根據《指導原則》，圍手術期抗菌藥物品種選擇應根據手術切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術部位達到有效濃度等綜合考慮，選用對可能的污染菌針對性強，有充分的預防有效的循證醫學證據，安全、使用方便及價格適當的品種。I類切口手術的手術野為人體無菌部位，最常見的污染菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌［10］，《指導原則》推薦使用有循證醫學證據的第一代頭孢菌素類頭孢唑啉、第二代頭孢菌素類頭孢呋辛作為預防用藥。頭孢硫脒雖為第一代頭孢菌素，因注射給藥后主要分布在膽汁、肝、腎，在皮膚軟組織中分布濃度低［11］，而且價格相對昂貴，詢證醫學證據有限，且其為限制級抗菌藥物，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，預防感染應首選非限制級抗菌藥物，因此不宜作為I類切口手術預防用藥，創傷關節外科集中選用頭孢硫脒針預防Ⅰ類切口手術感染不適宜。

另外，廣譜半合成青霉素類抗生素和第三代頭孢菌素主要用于革蘭陰性菌的治療，其對革蘭陽性球菌（如葡萄球菌）的作用與頭孢唑林或頭孢呋辛相比并無優勢，而且價格相對較貴，且無充足的循證醫學證據支持，不宜作為I類手術的預防用藥，使用此類抗菌藥物反而會導致術后感染率增加，誘發耐藥菌株的產生。因此泌尿外科“腎囊腫去頂術”預防性選用頭孢唑肟，神經外科“硬腦膜外血腫鉆孔引流術”預防性選用頭孢曲松，胃腸外科“腹股溝斜疝修補術”預防性選用頭孢他啶，胸外科“胸腔鏡下雙側交感神經干切斷術”預防性使用美洛西林均屬于抗菌藥物選擇不適宜。

3.2 療程過長

《指導原則》中規定：I類切口手術預防用藥時間應≤24 h（心臟手術可視情況延長至48 h）。過度延長用藥時間不但不能降低術后感染發生率，還會增加患者經濟負擔、浪費醫療資源，且耐藥菌感染機會增加［12-14］。創傷關節外科“骨折切開復位內固定術”“關節置換術”等，預防性使用抗菌藥物超過48 h，部分甚至用至出院，預防用藥療程過長；脊柱外科“椎間盤摘除”“椎間融合器植骨融合”等，預防性使用抗菌藥物也超過48 h，其它科室如創傷關節外科、神經外科、胃腸外科、眼科以及胸外科均存在類似情況。分析其原因，可能由于手術涉及人體重要器官，一旦發生感染，后果嚴重，且感染處理困難，導致部分醫生想通過延長用藥時間來減少不必要的糾紛；另外，部分醫生對術后應激性白細胞升高認識不夠準確，易誤解為出現感染，從而延長術后用藥時間，表明我院部分醫生對《指導原則》尚不熟悉，需進一步加強抗菌藥物臨床應用知識的培訓，規范預防用抗菌藥物用藥療程，減少耐藥菌的產生，減輕患者經濟負擔。

3.3 給藥時機不適宜

臨床上應用抗菌藥物預防患者圍術期感染時，不同時間給藥的臨床療效不同［15］。按照《指導原則》規定：在皮膚、黏膜切開前0.5～1 h 內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，以避免手術切口感染。術前過早或過晚給藥均不能達到預防感染的效果［16］：若術前大于1 h 給藥，將導致術中患者體內藥物濃度不足；術后給藥則是錯過了細菌發生感染或定植時間。創傷關節外科、脊柱外科、泌尿外科、神經外科及胸外科均存在未術前0.5～1 h 給藥，部分甚至出現在術中或術后給藥等給藥時機不適宜的情況。

3.4 術中未追加

《指導原則》明確指出：抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程。如手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的2 倍，或成人出血量超過1 500 mL，術中應追加一劑抗菌藥物。胸外科患者行“胸腔鏡下右上肺癌根治術”，手術時間超過3 h，術中無追加抗菌藥物，脊柱外科患者行“腰椎側方入路減壓植骨融合內固定術”，手術持續時間4 h（超過3 h），術中未追加抗菌藥物，創傷關節外科患行“骨盆骨折閉合復位內固定術”等，手術持續時間超過3 h，術中均未追加抗菌藥物，增加手術切口感染風險，不適宜。

3.5 給藥途徑不適宜

《指導原則》提示：抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生。抗菌藥物的局部應用只限于少數情況：（1）全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經系統感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；（2）眼部及耳部感染的局部用藥等；（3）某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。圍手術期抗菌藥物的預防性應用給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥，未推薦局部使用抗菌藥物。神經外科患者行“右側額顳頂部顱骨修補術”，于術中給予“生理鹽水200 mL+萬古霉素0.5 g”反復沖洗創面不適宜。

4 小結

我院I類切口手術患者圍手術期抗菌藥物使用仍存在一些問題，主要表現在抗菌藥物品種選擇不適宜、療程過長及給藥時機不適宜。為促進我院圍手術期合理用藥，今后藥學部應聯合醫務科、院感科等部門加強對臨床醫師的抗菌藥物臨床合理應用的培訓考核，強化合理使用抗菌藥物的意識，規范抗菌藥物的使用。其次，按照我院《圍手術期預防性抗菌藥物臨床應用管理規范》，督促各科室規范圍手術期合理用藥，對于用藥使用率或不合理性較高的科室，加強藥學干預，指派臨床藥師入駐科室。另外，應完善醫院信息系統，通過信息系統攔截提高合理用藥監測的效率。通過多方努力，將我院I類切口手術患者圍術期抗菌藥物臨床應用管理規范落到實處，提高I類切口手術圍術期預防性使用抗菌藥物品種的選擇及用藥療程的合理性，使醫院抗菌藥物的使用更加規范，管理更加科學，確保I類切口手術圍術期抗菌藥物預防性使用安全有效。