某腫瘤醫院4800張中成藥處方分析

鄧向濤，蘇永林，王素娟，錢玉梅

(鄭州大學附屬腫瘤醫院藥學部，鄭州 450003)

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中藥材為原料，按規定的處方、特殊的生產工藝及高質量標準制成的制劑，具有療效確切、安全性較高、服用和攜帶方便等優勢[1]。中成藥在腫瘤輔助治療中具有增加放療和化療療效、降低放療和化療毒性反應、提高患者免疫功能和生活質量的作用，臨床應用比較普遍，但同時也存在一定的不合理用藥現象。加強中成藥處方管理，提升患者臨床用藥安全，具有重要意義。本研究通過對2019年本院門診中成藥處方進行抽查點評和研究分析，針對不合理用藥問題提出相應對策，以期為中成藥的合理使用提供參考。

1 資料與方法

隨機抽取2019年1～12月本院門診中成藥處方4800張，每月400張，約占中成藥處方總量的32%。參照《處方管理辦法》[2]、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》[3]、《中成藥臨床應用指導原則》[4]及藥品說明書，同時結合本院實際情況，對所抽查的處方建立Excel表格，進行逐一點評和歸類統計，統計內容包括患者年齡、中成藥品種和用量、不合理處方類型。

2 結果

2.1 一般情況

4800張處方中，45～59歲患者最多，占40.68%；其次為60～74歲患者，占33.90%。臨床診斷以肺癌最多，其次為宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌。見表1。

表1 2019年本院門診中成藥處方一般資料

2.2 中成藥品種和用量

2019年本院門診開具的中成藥品種共36種，其中口服制劑34種、中藥注射劑2種。平均每張處方開具中成藥1.26種。常用的中成藥有補益的參一膠囊、清熱解毒的西黃膠囊、攻補兼施的養正消積膠囊等。見表2。

表2 2019年本院門診中成藥用量排名前10的品種

2.3 處方點評

在抽取的4800張中成藥處方中，發現不合理處方共546張，占處方總數的11.38%。其中，不規范處方302張，占不合理處方的55.31%；不適宜處方180張，占不合理處方的32.97%；超常處方64張，占不合理處方的11.72%。不規范處方存在的主要問題為臨床診斷書寫不全，不適宜處方存在的主要問題為適應癥和用法用量不適宜。不合理處方的具體類型及分布見表3。

表3 不合理處方的類型分布

3 討論

3.1 腫瘤患者使用中成藥應受到重視

中成藥以中醫基礎理論為指導原則用于臨床，辨證論治是臨床醫生開具中成藥的理論基礎[5]。本院作為腫瘤專科醫院，大部分醫生未經系統的中醫理論學習，選用中成藥時可能只是單純“辨病”而非“辨證”。腫瘤患者多為老年人，體質虛實摻雜，其機體藥代學和藥效學特征與年輕人相比存在一定差異。如果不能根據患者實際情況靈活選用中成藥，不僅達不到治療效果，還會引起不良反應，甚至加重病情。因此，腫瘤患者使用中成藥的合理性和安全性問題應受到足夠重視。

3.2 不規范處方

3.2.1臨床診斷書寫不全

《中藥處方格式及書寫規范》明確指出，按照中醫診斷(包括病名和證型)結果，辨證或辨證辨病結合選用適宜的中成藥[6]。在抽查到的546張不合理處方中，有36.45%的處方臨床診斷書寫不全，普遍缺少中醫病名和辨證分型。如臨床診斷僅填寫為“食管癌”“肺癌”“肝癌術后”等西醫病名，缺少中醫辨證，單純辨病而不辨證，未能抓住疾病的實質問題。

3.2.2超量處方

《處方管理辦法》明確規定，處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但應當注明理由[2]。點評中發現，有些處方用量超過30日，如參一膠囊開具56日用量、華蟾素膠囊開具53日用量、平消膠囊開具50日用量，且均未注明理由。本院為腫瘤專科醫院，慢性病患者較多，超量處方問題較常見。中成藥長時間應用，易在體內蓄積中毒，引起不良反應，尤其是抗腫瘤中成藥，處方組成中往往含有毒性成份。

3.2.3處方醫生未手寫簽名

本院門診自全面實行電子處方以來，書寫不規范、內容缺項、字跡潦草的情況已大大改善，但處方后記中醫生忘記簽字的現象偶有發生。醫生處方簽字應與留樣備案一致。

3.3 不適宜處方

3.3.1適應癥不適宜

從表3可以看出，適應癥不適宜處方占不合理處方的14.65%，在不適宜處方類型中占比最大，主要表現為臨床診斷與中成藥說明書中的功能主治不符[7]。如臨床診斷為鼻咽癌，開具解郁丸，解郁丸疏肝解郁、養心安神，用于心神不安、失眠多夢等；臨床診斷為“體檢”，開具蘇黃止咳膠囊；臨床診斷為肺腺癌、肺脾氣虛證，開具平消膠囊，平消膠囊活血化瘀、散結消腫、解毒止痛，更適用于毒瘀內結患者。

3.3.2用法用量不適宜

《處方管理辦法》規定，藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名[2]。本研究發現，處方藥品的用法用量與說明書不符時，均未注明原因。如威麥寧膠囊正確用量為一次6～8粒，tid，處方開具為一次5粒，tid；香菇菌多糖片正確用量為一日20～40 mg，處方開具為一次30 mg，bid。用量過小達不到理想的治療效果，用量過大易增加不良反應。

3.3.3聯合用藥不適宜

中成藥組成復雜，如果配伍不當，可能會導致藥效降低、不良反應增加等后果。如平消膠囊與養正消積膠囊聯用，二者組成中存在“相畏”的藥物：平消膠囊含有五靈脂，養正消積膠囊含有人參，二者聯用違反了“人參畏五靈脂”的配伍禁忌。養正消積膠囊與復方消化酶膠囊聯用，前者所含的生物堿成份可與胃蛋白酶產生沉淀，降低酶活性。對于此類情況，醫院窗口藥師應給出用藥指導，建議將二者的服藥時間間隔延長0.5～1.0 h，避免出現減效效應。

3.3.4重復用藥

含有相同成份、功效相似的中成藥原則上不宜疊加使用[8]。例如，西黃膠囊與小金丸均具有解毒散結、消腫止痛的功效，均含有麝香、乳香、沒藥3味中藥，麝香藥性峻烈，中病即止，二者合用有超量用藥風險。復方斑蝥膠囊與養正消積膠囊均含有人參、黃芪、莪術、半枝蓮4味中藥，莪術藥性峻烈，二者合用亦有超量用藥風險。

4 小結

通過以上分析可以看出，本院中成藥應用覆蓋臨床主要病種，涉及各年齡段人群，不合理應用現象各異。為了促進臨床中成藥的合理使用，保障患者用藥安全，醫院應采取相應的干預措施：① 加強對臨床醫生中醫基礎理論、《中成藥臨床應用指導原則》等相關中醫中藥知識的系統培訓，提升其辨證論治水平[9]。② 建立處方前置審核系統。國家衛生健康委要求所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節[10]。因此，建立處方前置審核系統很有必要，可以有效規避事前事后用藥風險，從源頭上干預處方開具，滿足合理用藥需求。本院已于2020年引進合理用藥軟件，并根據醫院實際情況，針對處方點評中發現的問題做好數據庫的維護，修訂各種細則，如存在“十八反十九畏”中藥配伍禁忌的應限制開方、功效相同或類似的中成藥只能開一種等，從技術層面上規范中成藥的使用。③ 制定和完善中成藥處方點評制度，對存在嚴重不合理用藥問題的處方醫生進行全院通報，并將點評結果納入績效考核范圍。④ 強化窗口處方審核和藥師服務作用，一旦發現問題及時與處方醫生溝通、解決，通過人工干預避免不合理用藥情況的發生。⑤ 重視腫瘤患者在使用中成藥過程中產生的不良反應，做到密切監測和及時上報，并采取多種形式加大宣傳力度，保障患者用藥安全。

綜上所述，促進中成藥合理使用是一項長期工作，需要醫院、醫生、藥師等多方共同努力，不斷持續改進，確保中成藥安全有效地合理使用。