輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)、碩通鏡鈥激光碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石ESWL 治療失敗患者中的應(yīng)用

何小峰

（河南省三門峽市中心醫(yī)院泌尿外科，河南三門峽 472000）

尿道結(jié)石一般分為兩種，一種是原發(fā)性的，多在尿道病變基礎(chǔ)上發(fā)生，臨床中較為少見，另一種是繼發(fā)性的，臨床中較為常見，此類結(jié)石一般都是膀胱或上尿路中的結(jié)石在經(jīng)尿道排出的過程中，因尿道狹窄而受阻[1]。臨床中對(duì)于尿路結(jié)石的治療方法有多種，根據(jù)患者結(jié)石的大小、質(zhì)地、形狀和位置等不同也會(huì)選擇合適的治療方法。ESWL 因其安全、無介入、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，成為了治療較小結(jié)石的首選方法，但由于有些結(jié)石密度較大或所處位置比較隱蔽等原因，導(dǎo)致ESWL 的治療失敗[2]，因此需要聯(lián)合其他手術(shù)方法進(jìn)行再碎石。FURL 和STL 也是目前臨床治療尿結(jié)石效果比較理想的方法，我院就76 例輸尿管上段結(jié)石ESWL 治療失敗患者分別聯(lián)合FURL 和STL 治療取得的效果進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2018 年1 月至2020 年1 月我院收治的76 例輸尿管上段結(jié)石ESWL 治療患者，根據(jù)治療方法不同，將其分為A 組與B 組，A采用STL，B 采用FURL，分別為40 例和36 例。研究組男27 例，女13 例，年齡20～65 歲，平均（38±18）歲，左側(cè)結(jié)石17 例，右側(cè)結(jié)石18 例，雙側(cè)5 例，結(jié)石直徑大小1.7～3.8cm，平均（2.15±0.76）cm；觀察組男24 例，女12 例，年齡19～63 歲，平均（36±16）歲，左側(cè)結(jié)石17 例，右側(cè)結(jié)石16 例，雙側(cè)3 例，結(jié)石直徑1.8～3.7cm，平均（2.16±0.72）cm。兩組患者基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)（CUA）編著的《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014 版）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石位置位于輸尿管上段；②經(jīng)ESWL 治療失敗者；③治療信息完整者；④置鞘成功者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)畸形者；②近期做過泌尿系統(tǒng)手術(shù)者；③急性泌尿系統(tǒng)疾病者；④全身出血性疾病；⑤孕婦或婦女經(jīng)期。

1.5 手術(shù)方法：兩組患者術(shù)前均需進(jìn)行手術(shù)相關(guān)檢查（血常規(guī)和尿常規(guī)，血沉、肝腎功能，心電圖和胸片檢查）。患者仰臥向需手術(shù)側(cè)傾斜，采用X 線透視定位，觀察碎石情況和結(jié)石位置變動(dòng)情況。手術(shù)前經(jīng)輸尿管硬鏡對(duì)輸尿管和腎盂進(jìn)行檢查，避免出現(xiàn)輸尿管狹窄或下尿路梗阻等情況。FURL：經(jīng)輸尿管硬鏡導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，置于結(jié)石下方后退出硬鏡，再經(jīng)導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，退出導(dǎo)絲，再選取輸尿管軟鏡沿輸尿管軟鏡鞘導(dǎo)入。術(shù)中灌洗液選用0.9%氯化鈉溶液并經(jīng)人工注射器灌注。鈥激光導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管軟鏡鞘導(dǎo)入并直達(dá)結(jié)石處，設(shè)置好鈥激光儀器（輸出0.8～1.3J，頻率6～15Hz）并與鈥激光導(dǎo)絲連接進(jìn)行碎石。粉碎的結(jié)石較大者用取石鉗取處，直徑較小結(jié)石不予處理，以患者自行排出。術(shù)后留置雙J管及導(dǎo)尿管，并給與抗生素消炎預(yù)防感染。STL：輸尿管鏡鞘置入標(biāo)準(zhǔn)鏡內(nèi)，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入輸尿管與腎盂連接處，退出標(biāo)準(zhǔn)鏡，保留輸尿管鏡鞘并沿其置入輸尿管鏡，連接調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引器。鈥激光光纖設(shè)置為輸出：1.2～1.5J，頻率：15～20Hz，一邊碎石一邊排出，較大碎片可通過來回退鏡洗出，粉末結(jié)石可通過鏡鞘與管鏡之間的縫隙吸出。碎石完成后，再次置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)進(jìn)F8 輸尿管軟鏡檢查并處理殘余結(jié)石，再重復(fù)操作置換為F6 輸尿管支架，留置雙腔尿管，術(shù)后同樣給與抗生素消炎預(yù)防感染。

1.6 觀察指標(biāo)：記錄并對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1d 和術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石的清除率，術(shù)后感染率；觀察兩組患者對(duì)于直徑大于和小于2cm 的結(jié)石清除情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析：運(yùn)用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比：A 組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于B組（P<0.05）；兩組住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組術(shù)后1d 和術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石清除對(duì)比，A 組均優(yōu)于B 組，且術(shù)后1d 對(duì)比差異顯著（P<0.05），術(shù)后1 個(gè)月對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后感染情況對(duì)比，A 組感染率高于B 組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）詳見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后結(jié)果對(duì)比 （±s）

表1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)后結(jié)果對(duì)比 （±s）

術(shù)后感染率（%）A 組 52.19±29.58 1.86±0.97 87.5 95 2.5 B 組 34.65±15.26 1.75±0.86 66.67 83.33 5.7 t/χ2 值 3.194 0.521 4.736 2.738 1.293 P 值 0.002 0.604 0.03 0.098 0.255組別 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)后1d 結(jié)石清除率（%）術(shù)后1 個(gè)月結(jié)石清除率（%）

2.2 兩組對(duì)于直徑大于和小于2cm 結(jié)石的治療效果對(duì)比：對(duì)于結(jié)石直徑大于2cm 的患者，兩組術(shù)后1d 和術(shù)后1 月的結(jié)石清除率沒有變化，但A 組優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)于結(jié)石直徑小于2cm 的患者，A 組術(shù)后1d 和1 個(gè)月后清除率均高于B 組，術(shù)后1d 對(duì)比差異顯著（P<0.05），術(shù)后1 個(gè)月對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

表2 直徑大于和小于2cm 結(jié)石的治療效果對(duì)比

3 討論

泌尿系結(jié)石發(fā)病因素與遺傳、生活作息及機(jī)體代謝和內(nèi)部環(huán)境有關(guān)[3]，多項(xiàng)研究顯示，體積小且表面規(guī)則的結(jié)石極可能在輸尿管自動(dòng)蠕動(dòng)的生活活動(dòng)下排入膀胱進(jìn)而排出體外，因而輸尿管上段為結(jié)石最易停留的部位[4]。臨床患者表現(xiàn)為輸尿管痛和尿中帶血，嚴(yán)重影響患者身心健康，需給予積極治療。微創(chuàng)治療是治療結(jié)石的新趨勢(shì)，但治療結(jié)石包含了碎石和排石兩方面，因此臨床中常面臨部分碎石不成功或者碎石難以排出的現(xiàn)象[5]。ESWL 作為較小結(jié)石的首選治療方法，也因結(jié)石密度及所處位置等條件限制，導(dǎo)致部分結(jié)石對(duì)震波敏感性較差，因此存在治療失敗的情況。

FURL 和STL 都是ESWL 手術(shù)失敗后較好的選擇，可直接將輸尿管鏡置入輸尿管上段和腎盂內(nèi)部，輸尿管鏡頭靈活，更易于到達(dá)隱蔽處[6]。本研究通過研究FURL 和STL 在治療ESWL 治療上尿路結(jié)石失敗中的效果及感染情況，數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示，STL 組住院時(shí)間長(zhǎng)于FURL 組，其原因可能在于STL 在碎石過程中對(duì)于直徑過大的碎石，不能一次解決，需要分多次進(jìn)行，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。STL和FURL 兩組患者住院時(shí)間無明顯差異，且住院時(shí)間都比較短，但STL 患者術(shù)后感染率比FURL 組略高，可能與兩者技術(shù)有關(guān)，STL 和FURL 均為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷面小且安全，更利于患者恢復(fù)，但相對(duì)于FURL 技術(shù)而言，STL 具有負(fù)壓吸引作用，能降低腎盂壓力，減少感染率。STL 術(shù)后1d 和1 個(gè)月清除率均高于FURL，且術(shù)后1d 對(duì)比效果顯著，但結(jié)石總清除率對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此外，STL 對(duì)于結(jié)石直徑大2cm 的患者治療效果顯著優(yōu)于FURL，其原因可能與STL 邊碎石邊排出，對(duì)于較大的碎石還可以進(jìn)行多次操作的這些特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所述，STL 與FURL 均能有效治療ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石，效果明顯，并且安全可靠，值得臨床借鑒。