膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)治療強(qiáng)直膝畸形患者的近期隨訪研究

王明帥 孟亞軻 陳 斌 王躍輝

（河南省鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河南鄭州 450000）

強(qiáng)直膝畸形多由于膝關(guān)節(jié)炎性疾病誘發(fā)所致，具有不可逆性，嚴(yán)重可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。本研究選取我院強(qiáng)直膝畸形患者分組對比，以分析膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)的近期效果，為臨床提供參考意見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2018 年3 月至2019 年11 月強(qiáng)直膝畸形患者91 例，其中45 例行常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為對照組，另46 例行膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)為研究組。對照組男32 例，女13例；年齡29～53 歲，平均（40.93±5.67）歲；原發(fā)疾病：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎27 例，骨性關(guān)節(jié)炎18 例。研究組男31 例，女15 例；年齡28～55 歲，平均（41.42±5.83）歲；原發(fā)疾病：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎26 例，骨性關(guān)節(jié)炎20例。2 組基線資料均衡可比（P>0.05）。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查確診為強(qiáng)直膝畸形；保守治療無效；患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：X 線檢查結(jié)果不清晰；脛骨、股骨生理性畸形變異，致使解剖結(jié)構(gòu)無法辨認(rèn)；近期應(yīng)用類固醇類藥物；膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷史。

1.3 方法：對照組行常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，選擇髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，于膝前正中做15～20cm 直切口，起始點(diǎn)為髕骨上部4～7cm處，終止點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)3～4cm 處，自股四頭肌腱頂部1/3 處切開關(guān)節(jié)囊，沿股內(nèi)側(cè)肌群延伸至髕骨內(nèi)緣，完整翻轉(zhuǎn)髕骨，暴露關(guān)節(jié)腔，常規(guī)置換膝關(guān)節(jié)；術(shù)中常規(guī)松解軟組織，確保軟組織平衡，糾正膝關(guān)節(jié)力線，以骨水泥固定膝關(guān)節(jié)假體。研究組行膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)：硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，在常規(guī)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合脛骨結(jié)節(jié)截骨；常規(guī)止血，選擇膝關(guān)節(jié)正中切口，術(shù)中若出現(xiàn)外翻困難，則以骨鑿橫向階段髕腱脛骨結(jié)節(jié)終止點(diǎn)遠(yuǎn)端骨面，對脛骨結(jié)節(jié)切線內(nèi)外側(cè)以擺動鋸行矢狀面楔形截骨，同時(shí)外翻骨塊及髕骨，完全暴露膝關(guān)節(jié)，其余步驟如對照組；注意縫合前松開止血帶，按壓包扎，術(shù)畢以骨蠟封閉截骨部位。2 組術(shù)畢常規(guī)止痛，術(shù)后24～48 h 拔管，預(yù)防深靜脈血栓及感染。

1.4 觀察指標(biāo)：比較2 組術(shù)中膝關(guān)節(jié)暴露情況，采用視覺模擬評估法由術(shù)者評估膝關(guān)節(jié)暴露情況，以10 分表示完全暴露，0 分表示未暴露，將暴露情況分為優(yōu)（9～10）分、良（6～8）分、中（4～5）分、差（0～3）分，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。比較2 組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月關(guān)節(jié)活動度（Range of motion，ROM）評分，最高分值140 分，分值越高表明關(guān)節(jié)活動度越優(yōu)。比較2 組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能，以膝關(guān)節(jié)功能量表（Keen society score，KSS）評分進(jìn)行評估，包括疼痛50 分、活動度25 分、穩(wěn)定性25分3 項(xiàng)，分值越高表明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：運(yùn)用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)暴露情況：研究組膝關(guān)節(jié)暴露優(yōu)良率高于對照組（χ2值=4.587，P 值=0.032），詳見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)暴露情況 [n（%）]

2.2 膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月2 組ROM、KSS 評分高于術(shù)前，且術(shù)后6個(gè)月研究組高于對照組（P<0.05），詳見表2。

表2 膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能 （±s）

表2 膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能 （±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

組別 例數(shù) ROM術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組 46 80.04±9.11 97.03±10.45a 108.64±9.43a 26.41±6.43 48.29±8.11a 73.68±8.75a對照組 45 81.62±9.65 95.81±9.47a 99.46±10.15a 27.05±6.64 45.11±7.34a 63.17±8.42a t 值 0.803 0.583 4.471 0.467 1.960 5.837 P 值 0.424 0.561 ＜0.001 0.642 0.053 ＜0.001 KSS

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后6 個(gè)月研究組出現(xiàn)皮下組織感染1 例，腰椎管狹窄1 例；對照組出現(xiàn)皮下組織感染1 例，腰椎管狹窄2 例，撕脫性骨折1 例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.35%與對照組8.89%無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.203，P=0.653）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎臨床較常見，對于部分保守治療無效患者可行手術(shù)治療，其中合并強(qiáng)直膝畸形患者病情較復(fù)雜，對患者膝關(guān)節(jié)功能損害嚴(yán)重，且手術(shù)暴露較困難，具有一定治療難度。既往改善手術(shù)暴露方法通常采用股四頭肌切開術(shù)，手術(shù)暴露改善情況滿意，但其局限性在于影響術(shù)后股四頭肌肌力恢復(fù)，延遲術(shù)后抗阻力功能訓(xùn)練開展，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，造成術(shù)后伸膝延遲[3]。脛骨結(jié)節(jié)截骨則不存在上述風(fēng)險(xiǎn)，通過截骨進(jìn)行遠(yuǎn)端松解不損傷伸膝功能軟組織，可確保術(shù)后骨修復(fù)安全進(jìn)行，允許盡早行股四頭肌功能鍛煉。同時(shí)脛骨結(jié)節(jié)截骨可調(diào)整截骨塊固定位置，調(diào)節(jié)髕骨運(yùn)動軌跡，對髕骨紊亂患者有較高適用性。本研究研究組膝關(guān)節(jié)暴露優(yōu)良率高于對照組，證實(shí)脛骨結(jié)節(jié)截骨應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯改善術(shù)中膝關(guān)節(jié)暴露情況。而術(shù)后6 個(gè)月研究組ROM、KSS 評分高于對照組，提示膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)可進(jìn)一步增加患者膝關(guān)節(jié)活動度、改善膝關(guān)節(jié)功能，其原因可能與脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)后可盡早行功能鍛煉有關(guān)。另外，2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)安全可行。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換+脛骨結(jié)節(jié)截骨入路術(shù)治療強(qiáng)直膝畸形患者，具有明顯膝關(guān)節(jié)暴露優(yōu)勢，可進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，安全可靠。