改良前外側入路治療脛骨后外側平臺骨折的療效及影響因素分析

高 杰，李 力，方 興，胡 斌，許 飛，孔祥安（通訊作者）

（合肥市第二人民醫院骨科 安徽 合肥 230000）

脛骨后外側平臺骨折多是因墜落傷、車禍外傷引起，具有強烈疼痛感，會影響日常生活，故需盡早開展手術治療[1]。隨著相關研究增多，學者發現不同入路可達到不同治療效果，一項恰當的入路方式對骨折固定、復位有著至關重要作用。臨床早期常選擇外側柱入路、后倒“L”型入路、外側縱形入路，其中腓骨小頭截骨外側柱入路極易造成外側關節不穩風險；后倒“L”型和后外側入路解剖結構較為復雜，容易損傷重要組織結構；常規前外側入路會受到腓總神經和腓骨阻擋，無法暴露骨折部位，為了不破壞膝關節外側穩定性，避免重要結構組織損傷[2-3]，有學者提議改良前外側入路，雖有研究獲取了良好效果[4]，但該技術仍處于探討階段。而本文就改良前外側入路優勢進行了深入分析，同時還對影響患者術后功能康復的獨立因素進行了探索，以便日后提高手術治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年2月—2020年10月，選取我院135例脛骨后外側平臺骨折患者，男83例，女52例；年齡32～71歲，平均年齡（51.43±10.13）歲；骨折類型：Ⅱ型37例，Ⅲ型61例，Ⅳ型24例，Ⅴ型13例。根據術后功能康復情況分為兩組，康復較好組（優秀+良好 = 112），康復欠佳組（尚可+較差 = 23）。納入標準：①經CT、X線檢查，確診為脛骨后外側平臺骨折；②傷后14 d內入院；③臨床資料齊全。排除標準：①合并同側肢體膝關節以外部位骨折者；②雙側下肢骨折者；③合并影響下肢關節功能者。

1.2 方法

手術方式：術前常規給予七葉皂苷鈉或甘露醇消腫，認真評估軟組織腫脹、損傷情況。術中取平臥位，常規消毒、鋪巾，自腓骨小頭上緣5 cm向前下Gerdy結節后緣弧遠端，切開髂筋束（沿著腓骨小頭前緣），向后下剝離脛前肌部分，直至腓骨小頭前緣，向前上剝離髂筋束Gerdy結節止點。切開外側半月板冠狀韌帶和關節囊，上提半月板，向后牽開外側副韌帶，適當對膝關節進行內旋、內翻、屈曲，暴露后柱外側平臺及脛骨外側柱關節面，檢查交叉韌帶和半月板時，需在發現損傷后立即修補。在脛骨前外側開骨窗，復位塌陷平臺，在骨缺損處填充植骨，臨時固定后，用3.5 mm鎖定加壓鋼板固定后柱外側及外側柱骨折，盡可能將鋼板貼著腓骨小頭前緣，使鋼板排釘起到支撐作用，在透視機引導下，觀察修補縫合情況，將剝離的脛前肌和髂筋束縫合，留置引流管，逐層縫合。術后處理：術后48 h拔出引流管，第3天開始進行膝關節功能鍛煉，3～4周主動鍛煉膝關節，術后6周開始部分負重行走。

1.3 觀察指標

（1）分析患者手術時間、術中出血量、優良率，并隨訪6個月，統計并發癥發生率；（2）比較術后即刻以及術后3個月、末次隨訪的平臺內翻角度、內外側平臺后傾角、膝關節活動度；（3）比較術前、術后膝關節功能（Lysholm）評分、Rasmussen放射學評分、美國特種外科醫院膝關節（Hospital Special Surgery；HSS）評分。Rasmussen放射學評分：主要評估膝關節內外翻情況以及平臺增寬、塌陷情況，最高分18分，＜7分為差，7～12分為尚可，13～17分為良，18分為優；HSS評分：滿分100分，評估項目包括膝關節穩定性、屈曲畸形、活動度、疼痛、肌力等，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，優＞80分；Lysholm評分：最高分100分，若膝關節功能越好，分數越高，差：＜60分，可：60～69分，良：70～80分，優＞80分；（4）經單因素分析兩組基本資料后，再運用二元Logistic回歸分析影響患者術后功能康復的獨立因素；（5）經Spearman法分析，術后功能康復情況與關節周圍異位骨化、膝關節周圍損傷、關節面復位不良、骨折類型、石膏制動時間、規范的康復指導相關性。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。相關性運用Spearman法分析，影響因素采用二元Logistics回歸模型分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 手術和預后效果比較

本次135例患者接受相應手術治療后，平均手術時間為（53.69±12.45）min，術中出血量（245.58±34.16）mL，術后經X線檢查，提示骨折端愈合、固定、復位情況均良好，無血管損傷、神經損傷發生，但2例出現傷口感染，經過相應治療后，已好轉。經統計，優秀率49.63%（67/135），良好率33.33%（45/135），尚可率13.33%（18/135），較差率3.70%（5/135）。

經過6個月隨訪，2例發生膝關節粘連，但經過康復訓練后，已恢復關節活動度；1例傷口周邊出現麻木，給予營養神經處理后，已好轉；2例出現膝關節疼痛感，通過在關節腔內注射玻璃酸鈉已緩解。見表1。

表1 手術和預后效果比較[n（%）]

2.2 各個時間段活動度和平臺角度比較

術后即刻、術后3個月、末次隨訪比較內外側平臺后傾角、平臺內翻角度、膝關節屈曲和伸展活動度比較均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 各個時間段活動度和平臺角度比較（±s）

表2 各個時間段活動度和平臺角度比較（±s）

骨折愈合情況 術后即刻 術后3個月 末次隨訪 F P外側平臺后傾角/° 84.15±3.56 83.95±3.42 84.31±3.49 0.360 0.698內側平臺后傾角/° 8.22±1.23 8.63±1.18 8.49±1.95 2.622 0.074平臺內翻角度/° 7.45±0.93 7.68±0.61 7.59±0.93 2.588 0.076膝關節屈曲活動度/° - 121.58±7.49 122.69±6.69 1.284 0.200膝關節伸展活動度/° - 124.45±6.65 124.77±8.69 0.340 0.734

2.3 術前、術后各項評分值比較

術后即刻、末次隨訪的Rasmussen放射學、HSS、Lysholm評分高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術前、術后各項評分值（±s，分）

表3 術前、術后各項評分值（±s，分）

組別 術前 術后即刻 末次隨訪 F P Rasmussen放射學評分 10.12±3.62 15.58±6.34 16.46±1.16 87.432 ＜0.001 Lysholm評分 72.66±4.49 88.49±5.58 89.33±4.75 483.623＜0.001 HSS評分 71.15±5.65 86.49±6.35 87.46±6.65 291.098＜0.001

2.4 康復情況比較

根據肢體功能康復情況分為康復較好組112例、康復欠佳組23例。兩組比較性別、年齡、手術時間、高能量損傷，差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組膝關節周圍損傷、骨折類型、關節面復位不良、石膏制動時間、規范的康復指導、關節周圍異位骨化比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肢體功能康復情況比較[n（%）]

2.5 影響患者術后功能康復的二元Logistic回歸分析

以“功能康復情況”為因變量（賦值：0 =康復良好，1 =康復欠佳），以“骨折類型（0 =Ⅱ型；1 =Ⅲ型；2 =Ⅳ型；3 =Ⅴ型）、膝關節周圍損傷（0 =單處；1 =多處）、石膏制動時間（0 =＜30 d；1 = 30～60 d；2 =＞60 d）、關節面復位不良（0 =否；1 =是）、關節周圍異位骨化（0 =否；1 =是）、規范的康復指導（0 =是；1 =否）”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，骨折類型Ⅲ～Ⅴ型、膝關節周圍多處損傷、石膏制動時間＞30 d、關節面復位不良、關節周圍異位骨化、未采用規范康復指導是影響患者術后功能康復的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 影響患者術后功能康復的因素

2.6 功能康復情況與各項指標相關性

經Spearman法分析，復發率與骨折類型、石膏制動時間、膝關節周圍損傷、關節面復位不良、關節周圍異位骨化、規范的康復指導呈正相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 分析功能康復情況與各項指標相關性

3.討論

脛骨后外側平臺骨折多由高能量運動損傷所致，常累及膝周軟組織、骨骼、半月板、關節軟骨，可對患者生活質量、勞動能力、膝關節功能造成不同程度影響[5]。保守治療雖可避免手術風險，但難以恢復解剖結構，存在關節僵硬、關節炎等并發癥，故常運用手術治療，總體療效較好，但隨著相關研究增多，學者發現手術入路是手術成功關鍵之一[6]。滿意的手術入路不僅能夠很好顯露骨折部位安裝鋼板，還可避免重要神經血管結構損傷[7]。早期經典入路方式為前內側入路和前外側入路，雖可滿足大部分脛骨平臺骨折患者手術需求，但脛骨后外側骨折者，此類入路方式不僅無法保留后外側骨折塊，還可增加神經、血管損傷風險[8]。

本次結果顯示，術后即刻、末次隨訪的Rasmussen放射學、HSS、Lysholm評分高于術前，說明患者接受改良前外側入路治療后，能夠有效促使術后肢體功能恢復。一方面是因改良前外側入路比傳統入路方式更靠后，便于顯露外側脛骨平臺，術中通過旋轉膝關節，松弛外側副韌帶，能夠清晰顯露外側骨折塊，更好便于手術操作[9-10]；另一方面改良前外側入路過程中無重要血管、神經走行，可顯露整個脛骨外側平臺，不僅安全性較高，一個皮膚切口便可解決后柱外側平臺骨折，不傷及重要后外側支持結構，減少雙切口引起的并發癥[11-12]。通過長期隨訪觀察，患者比較各時間段的內外側平臺后傾角、平臺內翻角度、膝關節屈曲和伸展活動度均無統計學差異性，說明改良前外側入路遠期療效也較為顯著。即便此入路優勢明顯，當仍存在局限性，例如對于正中明顯移位骨折者，此入路可因暴露不充分，導致手術困難[13]。

經二元Logistic回歸分析，石膏制動時間＞30 d、膝關節周圍多處損傷、骨折Ⅲ～Ⅴ型、關節周圍異位骨化、關節面復位不良、未采用規范康復指導是影響患者術后功能康復的獨立影響因素。作用機制如下：（1）骨折類型：經單因素分析，康復較好組骨折類型大多為Ⅱ型，欠佳組大多為Ⅲ～Ⅴ型，說明骨折嚴重程度嚴重影響術后康復情況。可能存在的原因是復雜的骨折類型，更易損傷膝關節周圍組織，增加手術難度，以及治療不及時、處理不當，可影響術后膝關節功能性和穩定性，限制了術后功能鍛煉，從而影響整體康復效果。對此需重點關注Ⅲ～Ⅴ型患者，加強術后功能鍛煉和護理；（2）膝關節周圍多處損傷：膝關節周圍若出現多處損傷，可考慮到累及關節面軟骨、半月板、伸膝裝置，一旦波及便可引起髕骨關節粘連，關節囊與股四頭肌攣縮，導致廣泛瘢痕粘連，術后康復不佳，嚴重影響工作質量，對此需做好充分預判，一旦發現多處損傷，需及時處理，且及時與患者做好溝通，以免發生醫患糾紛[14]；（3）關節周圍異位骨化、關節面復位不良：若術后關節面恢復差，不僅增加了關節腫痛、創傷性關節炎發生率，還可因長時間疼痛無法規范進行膝關節鍛煉，從而導致關節囊攣縮，且隨著時間延長，還可加重粘連，導致軟組織層次喪失，最終影響術后功能康復，對此需注意術中操作，避免過多損傷、干擾伸膝裝置，減少因機械阻擋或關節面不平整導致的膝關節創傷[15]；（4）石膏制動時間、未采用規范康復指導：隨著制動時間延長，可導致膝關節滑膜絨毛粘連長度變化，導致膝關節僵硬、關節囊攣縮、膝關節內外粘連，建議盡量獲得有效固定，縮短關節制動時間，早期康復訓練，且注意規范康復指導內容，以免增加關節粘連等不良反應[16-17]。

綜上所述，改良前外側入路治療脛骨后外側平臺骨折可獲得較好的治療效果，利于膝關節功能恢復，但術后功能康復可受到制動時間、關節復位情況、骨折類型、膝關節周圍損傷等情況影響，對此需給予對癥處理，縮短制動時間，規范康復運動，從而促使術后肢體功能恢復。