病種點數法對公立醫院分級診療的影響

□ 莫曼君 MO Man-jun

國務院辦公廳于2017年發布基本醫療保險支付方式改革的全局化指導意見并下發至各級醫療單位，結合各地發展實際，探索出諸多適宜發展的方式。其中“病種點數法”所取得的成效最為顯著。但其仍存在一定缺陷，如分級診療的效果不夠全面，不同疾病在不同級別公立醫院間報銷比例設定不合理；部分醫院因業績要求，有限接待非醫保患者等，上述現象均有悖于我國通過醫保解決“看病難”的目標。基于此，本文將在國家積極探尋醫保發展新方式新常態形勢下，結合醫保支付方式要求，從病種點數法內涵、尚存不足及仍需傳承優勢方面展開研究，提出建議。

病種點數法內涵及其應用尚存的問題

點數法支付（按病種分值結算）一詞最早起源于日本衛生部頒發的醫保文件，取得了顯著改革成效。其在醫保支付領域需根據總額調控，根據診療病種的不同，在不同級別醫院設定不同的付費金額模式，其中將床日、病種、項目等醫保服務報銷類別內容以積分點數法的表現形式體現，由醫院、醫保部門統計各科室所提供醫療服務的總積分點數之和，結合醫院年度預算總額，總額與積分點相除，得出每個點的實際價值，各級醫療機構以此為基準按照點數付費[1]。其應用優點在實踐中已得以證明，一方面平衡了不同地區醫務人員的收入，在待遇上更加追求公平性；另一方面也提升了醫保支付準確性，強化了醫保市場的競爭水平。但其應用中尚存一定問題，可概括為三點：①三級公立醫院虹吸現象嚴重，患者過于集中，二級醫院特別是基層醫院就診人數不足，未能起到緩解醫療壓力的作用；②基層公立醫院診療活動難以廣泛開展，醫保基金支付額低于疾病治療費用；③為避免醫保政策對各級公立醫院的利潤影響，導致公立醫院優先選擇收治非醫保患者的不合理現象。上述問題的存在，極大地制約了分級診療及醫保政策的公益性體現，因此需在現有病種點數法基礎上加以優化，保障公立醫院、患者、醫保機構三方均能從醫保政策中獲益。

醫保支付視角下病種點數法與公立醫院分級診療推進相互優化的建議

1.不同級別公立醫院應根據所診療病種情況與診療實力擬定病種類型及其分值分布。將其核心內容予以總結即為：①確定行點數法的病種類型，并確認各級醫療機構能否承擔疾病診療任務；②對病種類型行系數設置時，慢性病及常見病病種點數分配應為基層機構大于三級機構；疑難重癥分值分配，三級醫院點數分配應高于基層機構。

通過對點數法實行過程中尚存的問題進行研討，可從兩方面解決病種與其賦分存在問題。第一步，明確病種。病種點數法以納入疾病為先導，而政策的制定是否科學，則與疾病納入范圍、類型及全面性是否合理有關。例如基層公立醫院常接診常見病患者，但對疑難雜癥診療相對欠缺，故在此級公立醫院所納入病種中，應以日常接診患者所患病種類別為依據，按照診療數量的多少，納入病種。而二級公立醫院，對常見病診療同樣具備足夠實力，但對基層公立醫院所難以診療的一般病癥，其能夠承擔此類患者的診療需求。為有效落實國家分級診療制度，患者有效分流的要求，應在醫保制度上適當調整點數，納入基層公立醫院所難以診療的，但二級公立醫院具備足夠診療力量的病種為先導，同樣根據病種診療人數的多少，納入病種[2]。事實上，若在分級診療制度有效落實的前提下，二級醫院所接診的人數，應遠高于目前；針對三級醫院，為區域內優質醫療資源的集合，面對基層醫院及二級醫院所難以診療的疑難雜癥，最應在此處就診，以便合理分配當前及其有限的優質醫療資源。但從當前來看，政策原因、醫療質量相關原因等，當今三級公立醫院所診療的疾病中，常見病及慢性病所占總診療病例數比例較高，極其不利于醫療資源的有效分流，呈現出了基層機構醫療資源浪費，而三級公立醫院醫療資源難以滿足社會要求。為此，可借鑒提出第二步優化建議，以病種為基礎，確定不同級別公立醫院間所診療病種的分值分配，尋求合理分配醫保基金所報銷比例與年度醫療結余公立醫院所獲得利益間的平衡方式。針對常見病的診療，在不同級別公立醫院所分配權重應有所不同，以便于患者分流。同時，適當增大常見病在基層公立醫院報銷比例，讓群眾花更少的錢獲得同樣的診療結果。以此類推，二級醫院與三級醫院所診療疾病與其所報銷比例也需進行相應調整，總調整宗旨為推進提升各級醫院在所診療擅長疾病報銷比例，而針對不利于分流的，且存在醫療資源浪費的相關病種，減少醫療費用報銷比例，以激發群眾分流就醫的主觀能動性；另外也應考慮到醫護人員政策踐行的主觀能動性，若在年度中符合診療要求的患者數越多，醫院及其醫療人員可獲得更高的報酬，所謂多勞者多得的理念應在此處體現，公立醫院為了多診療，必然提升自身醫療質量，盡量以降低醫療成本為工作準則，長期運行下去，可謂是患者、公立醫院與醫保機構的三方共贏。但醫療質量的提升絕非易事，與薪資報酬、職業發展、政策合理性等多方原因存在錯綜復雜的聯系。

2.政策指引推進各級公立醫院醫療質量的同質化。將其核心內容予以總結即為：建議首先對基層單位加大專項財政投入，其次強化對人才激勵、評價、培養及人才引進制度；最后，多開展課題扶持工作，鼓勵基層醫療機構開設特色專科診療項目及其研究，上述三方措施融合，以降低不同醫療機構診療的質量差異。

隨著人民群眾生活質量的不斷提升，有大部分群眾存在著寧可多花錢也要到高級別公立醫院就診，疾病治療放心的認知。這樣的認知乃是人之常情，當前我國各級公立醫院的確呈現出這一現狀，級別越高的醫院，醫療質量越佳，而基層醫院的確有具備精湛醫術的醫生，但長期堅持在基層從醫的人數，屈指可數[3]。這也是導致形成這一認知的根本原因。若這一根深蒂固的見解長期存在，分級診療制度的深入推廣實則難以實現。面對這一棘手的問題，雖然存在著較大的解決困難，但仍能夠有效化解。事實上，從基層公立醫院入手是解決問題的推動環節。只有基層醫療質量有所提升，與之相匹配的待遇、人才認證、職業發展需求及激勵制度相匹配，則能有效留住人才，這也是社會各級部門所要留住人才的最根本舉措，是多方需求的博弈。醫療質量得到提升，此時需要匹配特色醫療服務，才能留得住群眾就診的心，此時是群眾就診需求的博弈。國家在醫保支付政策落實的基礎上，可在醫療服務創新，開展特色專科診療方面做文章，這從我國異軍突起的專科醫院中就可瞥見一二。事實上群眾就醫不是看醫院整體的名氣，而是看目標醫院對自身所診療疾病的實力，更為相信專業的力量。激勵政策則是有效推進開展特色專科的有力辦法，若醫生可于所就診基層醫院提出促進醫療質量提升的新課題，應給予相應鼓勵，為其職業發展奠定技術認證，才能留得住人才，治得出經驗。各級別公立醫院在部分常見病癥的診療質量差距不大的基礎上，甚至基層醫院存在特色診療項目，群眾會主動以更少的就診支出，尋求更為受認可的醫療服務，此時分級診療則可以順利落實，取得碩果。

3.在病種點數法基礎上完善醫保支付方式細則促進分診醫療有效開展。總結其核心內容予即為：在政策基礎上添加大病率、就診率相關指標，將政策與醫務人員待遇、患者就醫福利、醫院可獲醫保結余相掛鉤，并適當加大上述兩項指標所占權重。表現在應用實際中，則需根據醫院級別及不同疾病救治率與分級診療政策中所應承擔的疾病救治率情況相結合，進行綜合研判。

分級診療目標的實現需激發多方主觀能動性，上級從政策管理制度入手，刺激醫院提供診療的主觀能動性，各級醫院內部則需分別從患者診療需求方面入手，落實好患者分流工作。此環節中則需再次強化對各級公立醫院的政策激勵，尤其是基層公立醫院的管理工作[4]。約束各級別部門有效執行相關政策，則必須準確認知既往醫保支付方式存在的弊端，在此基礎上予以優化，制定精準政策針對性整改，做到責任制管理，各級醫院承擔起政策賦予自身的責任。

4.強化病種點數法中績效管理相關指標優化。將其核心內容予以總結即為：引導各級醫療機構轉變當前運行的績效管理模式，新辦法的應用需更加強調患者滿意度、工作效率與公益性的考核內容。

從既往的公立醫院績效管理模式上看，其以能為醫院創造利益為績效及薪酬分配標準。但這類方式卻對醫保管理局及群眾就醫利益造成了損害，醫務人員勞動能否得到應有回報，是我國醫療質量能否得以提升的審視標準。過度醫療雖同樣能確保同樣的診療效果，將看病貴的本質原因體現得淋漓盡致；醫院為了在醫保政策的限制下，盡量優先就診非醫保患者，導致醫保患者就診等待時間變長，將看病難的本質原因體現得淋漓盡致。若長期以損害多方利益維持醫療系統運營，極不利于我國醫療行業向著公益性方向發展[5]。按醫保項目付費、按次均費用為考核標準的醫保支付傳統方式，與“總額預付”理念下的病種點數法支付方式兩者差別較為明顯[6]。只有醫保機構針對公立醫院就醫實際及分流實際制定年度報銷預付總額，針對特殊問題專項上報專項處理，醫療人員則會主動開具醫保目錄下所推薦的藥品，盡可能地節省診療成本，甚至獲取醫保結余；為吸引更多的患者來院就診，醫院也會主動提升自身醫療質量，營造同行業內醫療競爭標桿，良性競爭的博弈，最終受益的是其中參與的任何一方，公益性診療特征得以充分體現[7]。在指標中，患者滿意度及醫療服務質量效率指標可根據實際開展情況，適當調整賦分權重，讓指標體系的建立從全局上看更加科學，更加有利于醫療服務的可持續發展，只有醫院改革所面臨的多方阻力得以化解，才能更好地承擔起醫院醫改“排頭兵”的作用，最終促進的是國內醫療行業與醫保領域的共贏。

結束語

分級診療體系是醫保政策深入落實所衍生的副產物，但其深化應用卻能充分體現將醫保政策造福于民的效果。從目前我國醫保改革現狀來看，唯有兩者發展中相互助力，相輔相成，由上級部門下發指導意見作為發展方向引領，各級公立醫院做好應用探索與總結，有明確指向性的逐步完善分級診療的開展。從分級診療的視角來看，病種點數法的優化與應用，則是完善分級診療的重要依據，以其為基礎，以病種類型及報銷比例為分流依據，體現不同公立醫院間病種診療的差異，以政策、人才引入、措施激勵、醫療質量及薪酬水平調整為手段，營造造福于民、醫療資源有序分配的醫保支付新常態。