醫務人員醫療服務質量認知與醫患關系的相關性研究

□ 江舜杰 JIANG Shun-jie 汪文新 WANG Wen-xin 許艷貞 XU Yan-zhen 鄭寒君 ZHENG Han-jun 安妮 AN Ni

醫患糾紛頻發使得醫患關系成為當今中國社會的熱點。有研究指出，現階段醫患糾紛主要集中在治療效果和治療費用兩個問題上，即低于患方預期的治療效果(包括患者的健康結局、診治過程的知情選擇、醫治程序、醫方行為規范及服務態度)和高于患方預期的治療費用，這些均屬于醫療服務質量的范疇[1]。作為醫療服務的主要提供者和醫患關系中的重要一方，醫務人員對醫療服務質量和醫患關系的評價具有重要的參考價值[2]。本文選取已有研究中少見的醫務人員作為主要研究視角，調查醫務人員對醫療服務質量和醫患關系的評價，探究醫療服務質量對醫患關系的影響，為相關部門更有針對性地改善醫患關系提供一定的政策參考。

調查對象和方法

1.調查對象。根據醫務人員的工號，隨機抽取深圳市4家二級甲等及以上醫院的1112名醫務人員進行問卷調查。其中，男性占26.0%，女性占74.0%；34歲及以下占56.8%，34歲以上的占43.2%；從事醫療工作9年及以下的占47.3%，9年以上的占52.7%；認為家庭經濟收入處于所在地區平均水平及以上的占55.2%，平均水平以下的占44.8%；大專及以下學歷的占24.7%，本科及以上學歷的占75.3%；在編人員占38.7%，不在編61.3%；中級及以下職稱的占85.3%，中級以上職稱占14.7%。

2.調查問卷

2.1醫療服務質量調查。醫療服務領域中已有的SERVQUAL量表可以較為全面地反映醫療服務質量的內容，考慮到本研究是基于醫務人員的視角，因此在借鑒原有量表的基礎上，課題組結合專家意見和預調查結果，修改和增加了量表的部分內容，使其能夠更全面地反映醫務人員視角下的醫療服務質量，以此作為醫務人員評價醫院醫療服務質量的測量工具[3-6]。量表共包括7個維度26個條目(具體指標見表1)。采用Likert5級計分法：非常好=5、好=4、一般=3、差=2、非常差=1，總分越高說明醫務人員對醫療服務質量的評價越高(問卷的總分和各維度得分最終均轉化為5分制)，對醫療服務質量問卷整體及各維度進行信度測試(結果見表2)，發現問卷整體和各維度的Cronbach'sα值和Guttman系數均大于0.7，可見量表信度較好。探索性因子分析的結果顯示，KMO度量值為0.960，且Bartlett球形檢驗Sig＜0.001，說明量表的結構效度良好。

表1 醫療服務質量問卷內容及信度

表2 醫療服務質量問卷各維度信度

2.2醫患關系調查。本研究采用成熟的醫務人員版醫患關系調查表DDPRQ-10測量醫務人員對醫患關系的評價[7]，在結合國內相關學者研究成果和課題組預調查的基礎上，對問卷部分表述進行修改，最終形成了漢化版的PDRQ-10量表，量表共有10個條目采用6級計分法，非常=6，是=5、一般=4、有一點=3、不是=2、完全不是=1，分數越高表示患者認為醫患關系評價越好(量表總分最后轉化為5分制)[8]。課題組對問卷的信度和效度進行檢驗，結果顯示，問卷的Cronbach'sα值為0.720，KMO值為0.803，Bartlett球形檢p＜0.001，說明該量表具有較好的信效度。

3．研究方法。問卷的調查首先由課題組成員就調查目的和問卷填寫注意事項對調查員進行培訓，然后由培訓合格的調查員到樣本醫院對被抽樣醫生進行調查，待醫生匿名填寫后收回。共抽取樣本醫務人員1200人，對收回問卷進行整理后共得到有效問卷1112份，問卷有效率92.67%。最后，運用SPSS 22.0對數據進行處理，涉及到的主要方法有描述性統計分析、偏相關分析和多元線性回歸分析。

結果

1．醫患關系和醫療服務質量的相關分析。首先對醫務人員視角下醫療服務質量和醫患關系評價進行描述性統計分析，醫療服務質量的總體得分情況為4.08±0.484，其中，在醫療服務質量的七個維度中，得分最高的維度是信任感(4.23±0.469)，得分最低的維度是有形性(3.87±0.643)；醫患關系調查的得分情況為3.80±0.518。對醫療服務質量總分及其七個維度的得分情況與醫患關系的得分進行偏相關分析(結果見表3)，結果顯示，醫療服務質量總體及其七個維度均與醫患關系存在顯著的正相關關系。

表3 醫療服務質量維度與醫患關系相關分析

2.醫療服務質量對醫患關系的影響分析。在相關分析的基礎上，本研究首先進行了醫務人員的醫療服務質量評價對醫患關系的線性回歸分析，結果發現，調整后的R2為0.105，Durbin-Watson統計量為0.193，回歸模型中常數和醫療服務質量的T值分別為19.160和11.404，說明此模型的擬合度較好，且回歸系數非常顯著。其次，由于醫療服務質量各維度之間也存在顯著相關關系，故為了確保醫療服務質量各維度對患者信任影響回歸模型的有效估計，本研究以醫患關系得分為因變量、醫療服務質量的七個維度為自變量，進行共線性檢驗。結果發現，自變量中最小的Tolerance為0.258，最大的VIF為3.875，可認為醫療服務質量的七個維度之間不存在多重共線性，可以進行多元線性回歸分析。最后，用多元線性回歸分析探究醫務人員視角下醫療服務質量各維度對醫患關系的影響，得到調整后R2值為0.109，Durbin-Watson統計量為0.215，F值為20.327，顯著性p＜0.01，表明回歸模型的整體擬合較好；其中，有形性、可靠性和經濟性三個維度對醫患關系具有顯著的正向影響(p＜0.05)，且經濟性維度的影響最大(β=0.123)，統計結果見表4。可得回歸模型表達式為醫患關系=29.273+0.252*有形性+0.333*可靠性+0.539*經濟性。

表4 醫療服務質量各維度對醫患關系影響的回歸分析

討論

1.研究結論。本文考察的醫療服務質量對醫患關系的影響是基于醫務人員的視角，在變量的處理上，醫務人員的特殊性如性別、年齡、收入等都是作為控制變量存在。在上述既定的條件下得出了以下結論：醫療服務質量及其各個維度對醫患關系存在顯著的正相關，其中，經濟性、有形性和可靠性對醫患關系的影響顯著，且經濟性的影響最大。本研究發現，除了涉及患者經濟利益和醫療服務可靠程度等常見影響因素外，醫院設施和環境等有形性方面的內容對醫患關系也會產生重要的影響。

2.對策建議

2.1減輕患者的經濟負擔是緩解醫患關系的首要任務。醫療服務質量中經濟性維度包括用藥合理性和檢查合理性兩個方面，涉及到患者最根本的利益，該維度對醫患關系的影響也最大。政府投入不足是目前導致醫患沖突最深刻的制度根源[9]，同時看病貴問題作為我國醫改中的關鍵問題始終未能夠得到徹底解決。誘導需求理論認為在醫患雙方信息不對稱的前提下，部分醫院和醫生利用自身所處的信息優勢地位，盲目追求自身利益最大化，給患者開不必要的藥品和檢查項目，導致了不必要醫療費用的增加，大大加重了患者的經濟負擔，給醫患關系埋下了巨大的隱患，曾引發熱議的哈醫大天價醫藥費事件就是其中一個縮影。

所以，減輕患者的經濟負擔是目前緩解醫患關系的首要任務。政府要加大對醫療衛生的投入，進一步完善醫療保險制度，減輕更多患者的醫療費用負擔，努力減少因病致貧和因病返貧事件的發生，從而降低因費用問題而引發醫患糾紛事件的概率[10-11]；衛生管理部門和醫院要進一步完善考核和激勵制度，使其能夠更多地體現出醫務人員的勞動價值，同時通過加強監督的手段，規范醫生的處方行為，避免醫生亂開“大處方”和不必要檢查項目等，從而減輕患者不必要的經濟負擔，減少醫患矛盾的發生[12]；醫生要不斷磨練自身的醫術，在診斷過程中不要過于依賴先進技術設備，減輕患者的經濟壓力。同時，在行醫過程中要遵守職業道德和“醫者仁心”的執業精神，牢記希波克拉底誓言，絕不能以犧牲患者健康為代價謀取一己私利，否則醫患關系將難以得到改善。

2.2改善有形性是緩解醫患關系的前提。有形性對醫患關系的影響顯著且僅次于經濟性，這是之前學者的研究成果中沒有提到的。有形性維度包括醫院環境、服務設施、醫務人員著裝、就醫的便捷性四個方面，調查結果顯示該維度的得分最低，也就是說在有形性方面醫院和醫務人員的表現還有較大的提升空間。醫院的環境、服務設施、就診流程和醫務人員的著裝等形成了患者對醫院的第一印象，醫院的環境越好，患者因病痛帶來煩躁不安的情緒就越能得到疏解，其后續的行為意向就越積極，醫患糾紛發生的概率就越小[13-14]。在訪談中我們發現有多位患者對自身就診經歷中的候診時間過長存在很大不滿，而在患者的就診過程中，醫院高效率的就診流程以及所提供便捷的基礎服務設施本身就能改善患者對醫院的正面評價。此外，醫務人員職業化的穿著和整潔的醫院環境則能體現出醫院規范有序的管理，可極大增強患者對醫院和醫務人員的信任感，這些都是構建和諧醫患關系的基本前提[15]。醫院需要秉持“以患者為中心”的管理理念，注重醫院環境設計對患者心理影響的重要性[16]，實現患者在線預約掛號、自主打印檢查單等就診流程方面的工作，既為患者就醫提供了更多便利又提升了醫院運行效率。同時醫院要強化前臺導診和咨詢的管理工作，暢通綠色通道，方便急診患者就醫，改善醫院在患者心中的形象，從而提升患者的信任水平。醫務人員則要認真落實醫院的管理條例，規范著裝，以更好的姿態為患者提供更優質的服務，從醫方的角度出發，努力緩解醫患關系。

2.3加強可靠性是維護醫患和諧的有效途徑。可靠性維度包括服務安全、技術操作、應急能力三個方面的內容。委托代理理論認為醫生是患者健康的代理人，所提供醫療服務的安全性和技術操作的可靠性以及應急反應能力必然會對患者療效產生直接影響，這也是醫院的核心功能[17]。一旦有醫療差錯和治療不及時等情況的發生，必然會影響患者的下一步治療，嚴重的甚至給患者帶來生命危險，這都違背了患者的心理預期從而引發患者的信任危機并影響醫患關系。此外，醫院的應急能力不僅體現的是醫院醫療水平，更體現的是醫院是否重視患者，是否做到了以患者為中心及時給患者提供服務，這對維護醫患和諧有重要意義。

為此，衛生管理部門要加強對醫院的監管并加大處罰力度，努力減少因診療失誤而引發的醫患矛盾；醫院要深刻認識到給患者提供有效治療是醫院的經營之本，不斷完善診療手段、注重醫療質量的管理，規范醫生的行為，在療效上做到讓患者滿意，改善醫患關系；醫生則要不斷提升自身的醫學專業技術水平，在接診過程中要對每一位患者負責，努力杜絕誤診和醫療差錯的發生，提升患者對醫生的信任，構建良好的醫患關系[18-19]。