知識庫在癌痛規范化治療中的應用與效果研究

□ 張淑燕 ZHANG Shu-yan 張幸國 ZHANG Xing-guo 顧國煜 GU Guo-yu 葉云 YE Yun

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。按照癌痛三階梯止痛治療原則，80%以上腫瘤患者的疼痛癥狀通過規范治療可以得到有效緩解。然而在臨床實際中，阿片類藥物的不規范使用，使癌痛患者的疼痛得不到充分控制的難題依舊存在[2]

我院自2013年創建區里首個癌痛示范病房以來，臨床藥師全程參與癌痛示范病房的創建，在癌痛醫囑點評中發現：示范病房以外的科室在癌痛患者的用藥中存在諸多不合理現象。主要集中于鎮痛藥物選擇、給藥頻次、疼痛評估以及爆發痛處理等方面。臨床藥師的點評以及反饋都是以事后為主，具有滯后性，且成效不顯著。本文旨在探索借助合理用藥管理平臺，不斷完善藥品規則，對阿片類藥物實行實時管控，從事后點評轉為事前干預[3]，促進癌痛規范化管理。

資料與方法

1．資料。通過信息系統調取精細化規則設置前(2019年7—12月)在我院住院接受阿片類藥物治療的所有癌痛病例作為對照組，共146例；抽取精細化規則設置后(2020年7—12月)住院的全部癌痛病例作為干預組，共162例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型以及平均住院日差異無統計學意義 (p＞0.05)，資料具有可比性(見表1)。調取住院藥房同期所有的癌痛處方，逐一統計每張處方藥品類型以及用量，分析處方書寫質量和用藥合理性。

表1 患者基本情況[n(%)]

2．方法

2.1合理用藥系統運行流程。我院合理用藥系統包含合理用藥知識庫自維護系統和處方前置審核平臺。處方前置審核平臺采取“兩審兩攔截模式”。醫生開具的處方進入劃價收費前，合理用藥知識庫對其進行實時，快速的事前審核，并根據審核問題設置的嚴重程度給予相應提示。提示一共有8個級別，5級及以上提醒到醫生桌面，醫生需根據提示內容進行更改方可進入劃價收費，拒絕更改的處方將進入審方藥師端，可實現審方藥師與醫生實時在線溝通。8級為最高級別，是強制攔截，醫生必須根據提示內容進行更改。

2.2數據庫建立。合理用藥數據庫由藥事管理委員會專家團隊組織制定，依據藥品說明書、美國國家綜合腫瘤網(NCCN)成人癌痛指南、歐洲臨床腫瘤協會(ESMO)癌痛指南為參考依據，并結合我院前期癌痛處方點評的結果，制定適用于我院實際的數據庫。

(1)有關芬太尼透皮貼用藥規則的設置。美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)成人癌痛指南提示：癌痛患者首選口服給藥途徑，應積極推廣應用緩控釋制劑，有明確不宜口服的患者方可考慮其他途徑，如靜脈、皮下、經皮、黏膜、直腸給藥[4]。芬太尼透皮貼為經皮給藥，在癌痛規范化治療中適用于阿片類藥物耐受或者不能口服的患者[5]。我院對此藥的適應癥進行精細化規則設置，診斷匹配為“癌痛”、“惡性腫瘤”等字樣，醫囑里有未提取到“禁食”，醫囑芬太尼透皮貼時，系統會進行5級攔截，提示內容如下：“芬太尼透皮貼僅適用于無法口服以及無法耐受口服阿片類藥物的患者，請謹慎選用”。

(2)有關鹽酸哌替啶用藥規則的設置。鹽酸哌替啶的代謝物去甲哌替啶的神經毒性作用很強，且血漿半衰期長，代謝緩慢，易蓄積。WHO提出不建議鹽酸哌替啶用于癌痛治療[6]。根據WHO這一要求，在鹽酸哌替啶的精細化藥品規則中，在適應癥下進行審核匹配，診斷中匹配到“癌痛”、“惡性腫瘤”字眼，醫囑鹽酸哌替啶時有8級提示框，提示內容為：“該藥禁用于癌痛治療”。

(3)有關兩個強阿片類藥物聯用的維護。依據《難治性癌痛專家共識(2017年版)》：不建議兩種阿片類藥物聯用，不建議兩種非甾體鎮痛藥聯用。阿片類藥物作用機制相似，兩種聯用會導致劑量換算困難[7]。利用自定義知識庫，對其聯用進行精細化設定，實行8級攔截。

(4)有關阿片類藥物用法用量的維護。根據世界衛生組織推薦的三階梯止痛原則要求，慢性癌痛患者進行治療時，應積極推廣應用緩控釋制劑，并采用口服給藥方式，結合患者個體情況制定個性化用藥方案。在對癌痛患者進行鎮痛治療時，按時給藥可達到良好的鎮痛效果。奧施康定片，要求每12小時給藥一次，能夠有效緩解患者疼痛癥狀，按時給藥相對按需給藥，可以明顯降低爆發痛發生率。奧斯康定為緩控釋制劑，掰開服用會導致羥考酮的快速釋放與潛在致死量的吸收[8]，我院在阿片類藥物的用法用量下進行規則維護，確保臨床安全，合理的用藥(見表2)。

表2 阿片類藥物用法用量和劑量維護

針對非癌痛示范病房使用阿片類藥物不規范的現象，針對大劑量阿片的使用，通過合理系統的自定義知識庫，將鹽酸羥考酮緩釋片日劑量大于200mg或者使用嗎啡緩釋片日劑量大于300mg，處方權鎖定于疼痛科和腫瘤科，其他科室需使用大劑量阿片，需臨床藥學室會診同意后，方可放開權限。對于鹽酸羥考酮緩釋片日劑量大于400mg，知識庫進行類8級攔截，劑量超過400mg每日的患者需全院會診以后，才可放開權限。

3.評價方法。統計阿片類藥物處方量、使用量、癌痛醫囑合格率、不合格醫囑類型。引入DDD值作為衡量標準，分析用藥結構合理性。將藥品消耗量通過DDD值統一轉化為用藥頻度(DDDS)。DDD值主要參考《中國藥典》(2015版)，《新編藥物學》第17版和藥品說明書推薦的成人日劑量。DDDS=該藥總消耗量/DDD值。DDDS值可反映不同時期的用藥結構和用藥動態，DDDS值越大，說明對該藥的選擇傾向性大，臨床使用越普遍。

4.統計學方法。應用SPSS19.0軟件進行對比分析。計量資料采用t檢驗，如年齡、平均住院日，采用±s表示。計數資料采用χ2檢驗，p＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

1．自定義規則優化阿片類藥物用藥構成比。建立阿片類藥物的自定義規則，結合前置審方“兩審兩攔截”模式對癌痛用藥進行全面管控。研究結果顯示(見表3)芬太尼透皮貼劑使用比例明顯下降，DDDS使用占比從31.75%降至18.2%。二階梯使用占比下降，曲馬多DDDS使用占比從11.33%降至8.15%。強阿片藥控緩釋類羥考酮DDDS使用占比增長16.69%。鹽酸哌替啶注射使用占比降為零。

表3 阿片類藥物用藥頻度

首選口服給藥是癌痛規范化治療中的一項重要原則，芬太尼透皮貼劑因具有用藥簡單，作用時間久，胃腸道不良反應少，無肝臟首過效應，患者依從性高等優點[9]，一度在我院使用廣泛，降低了我院癌痛患者口服使用比例，審方藥師通過醫囑事前審核，嚴格把握芬太尼透皮貼劑使用指針，將首選口服給藥的理念貫徹到癌痛治療實踐中。研究顯示，規則的維護對我院阿片類藥物三階梯架構產生了積極變化。阿片類藥物的口服/非口服比大幅度提高，從1.49升到3.06，首選口服給藥得到很好地落實，自定義規則和前置審方模式發揮了重要作用(見表4)。

表4 阿片類藥品參數比較

2．自定義規則降低癌痛醫囑不合格率。建立阿片類藥物精細化規則，經合理用藥平臺兩審兩攔截，住院癌痛病歷依據美國國家綜合腫瘤網(NCCN)成人癌痛指南，歐洲臨床腫瘤協會(ESMO)癌痛指南為準則，采取統一標準對兩組病例進行合理性點評。根據“WHO三階梯止痛原則”評價用藥結構合理性。根據《處方管理辦法》(2007年版)判斷處方書寫合理性。點評的不合理率明顯下降，從12.32%降到1.85%，降幅達84.9%。p＜0.01，差異具有統計學差異。其中用法用量，如羥考酮緩釋片掰開服用，曲馬多超藥品極量，適應癥如鹽酸哌替啶用于癌痛爆發痛等問題均被系統8級攔截不再出現。軟件運行后，爆發痛劑量換算不適宜出現了4次，是由于爆發痛使用的速效嗎啡的劑量標準目前尚無法搭建規則，需人工審核，我院目前人工審方夜間尚未開啟，無法做到全面監控。干預前后癌痛醫囑不合理情況分析見表5。

表5 不合理用藥分析

3.干預成效分析。精細化規則設施后，2020年7月至12月，前置審方系統共審核住院癌痛處方4029張，審核率100%, 5級以上警示信息提示167次，藥師人工審核醫囑104次，干預醫囑67次。其中以消化內科、肝膽甲乳、泌尿外科、胸外科4個科室干預量最高，占干預處方總數的78%。精細化藥品規則有效提高了癌痛示范病房以外科室的癌痛醫囑合格率。

討論

阿片類藥物是癌痛治療中的基石，沒有“天花板效應”，臨床使用安全有效，但由于癌痛治療專科性強，示范病房以外的科室臨床使用中尚存在諸多問題[10]。合理用藥平臺依托前置審方和自定義知識庫，采用“軟件審核為主+藥師審核為輔”的復合型審方模式，在收費前做到快速，高效的審核處方，并對問題處方做出干預，有效地改善了傳統模式下干預過程繁瑣、效率低、增加醫患矛盾等問題。目前，合理用藥管理平臺已在我區全面展開，自定義的精細化規則符合區域內各家醫療機構的特點。本研究通過設置阿片類藥物精細化規則，結合前置審方模式，有效地提高了阿片類藥物的合理使用率，規則的設置不僅提高了醫囑合格率，還對各阿片類藥物的使用占比產生了積極影響，口服/非口服給藥比例明顯提高，二階梯用藥逐漸被弱化，阿片類藥物的用法用量書寫均得到明顯改善，極大地促進了癌痛規范化治療進程。