日間手術(shù)修復(fù)血透血管通路的可行性與安全性分析

□ 徐麗云 XU Li-yun 蔡紅芳 CAI Hong-fang 陳偉珍 CHEN Wei-zhen 陳德君 CHEN De-jun

根據(jù)中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟2015年發(fā)布的規(guī)范，日間手術(shù)指患者在24小時(shí)內(nèi)完成入、出院的手術(shù)或操作[1]，對(duì)于特殊病例因病情需要延期住院的，住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)48 小時(shí)。日間手術(shù)的優(yōu)勢(shì)包括縮短住院時(shí)間、降低院內(nèi)感染及加快周轉(zhuǎn)率。近年來(lái)，國(guó)家政策對(duì)日間手術(shù)的鼓勵(lì)，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)日間手術(shù)快速發(fā)展。尿毒癥患者作為特殊人群，因嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病需要長(zhǎng)期在醫(yī)院門(mén)診進(jìn)行維持性血透(MHD)治療，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血透患者理想的血管通路，通路狹窄是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能失效的主要原因[2]，也是血透患者反復(fù)住院手術(shù)的常見(jiàn)原因之一。為控制患者住院時(shí)間、控制醫(yī)療成本并減少院內(nèi)感染等，浙江省臺(tái)州醫(yī)院于2018年1月起將血透血管通路修復(fù)手術(shù)納入日間手術(shù)治療范圍，至2020年12月共有418例次患者以日間手術(shù)形式進(jìn)行了血管通路修復(fù)，本研究意在對(duì)其可行性及安全性進(jìn)行分析。

資料與方法

1.資料。選取2018年1月—2020年12月期間收治的因血透血管通路問(wèn)題接受日間手術(shù)的尿毒癥患者病歷資料，共418例次，其中男性患者250例次，女性患者168 例次，年齡22～91歲，平均61.1±13.1歲；患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄274例次、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)閉塞40例次、人造血管移植內(nèi)瘺狹窄77例次、人造血管移植內(nèi)瘺(AVG)閉塞10例次、中心靜脈(CVC)狹窄15例次，需要新建內(nèi)瘺2例次。手術(shù)方式：開(kāi)放修復(fù)內(nèi)瘺血管22例次、腔內(nèi)介入微創(chuàng)修復(fù)內(nèi)瘺374例次、開(kāi)放手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療22例次。排除患有嚴(yán)重心腦血管急性并發(fā)癥、嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重感染的患者。

2.診治流程

2.1門(mén)診確診血管通路病變，根據(jù)血管通路的病變是否即刻影響血透情況而行急診或擇期手術(shù)：(1)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，無(wú)法完成透析的需要在排除高血鉀、高血容量、代謝性酸中毒等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥后盡快完成相關(guān)檢查，并給予急診手術(shù)(24小時(shí)內(nèi)完成)，以盡快恢復(fù)通路通暢。(2)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，臨床表現(xiàn)為穿刺內(nèi)瘺后血流量有降低、透析中靜脈壓升高、止血時(shí)間延長(zhǎng)、肢體水腫、透析不充分等。患者尚能完成血透，需要近期手術(shù)(一周內(nèi)完成)。患者在門(mén)診行常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化、凝血系列、術(shù)前免疫四項(xiàng)、胸片、心電圖等，若患者結(jié)果無(wú)明顯異常，無(wú)危急值，則可安排擇期日間手術(shù)，在手術(shù)日當(dāng)天入院手術(shù)。入院管理中心嚴(yán)格把關(guān)各種危急值，發(fā)現(xiàn)存在高鉀血癥等危急值，電話通知手術(shù)醫(yī)生以及患者本人或家屬，需要先透析解決危急值，內(nèi)瘺閉塞的需要中心靜脈臨時(shí)插管透析后再手術(shù)、存在狹窄的先予以內(nèi)瘺穿刺，低流量引出透析，增加透析頻次，透析后復(fù)查血鉀。

2.2專人負(fù)責(zé)日間手術(shù)患者住院手術(shù)全流程，術(shù)前檢測(cè)患者血壓及情緒，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)以便于有特殊情況及時(shí)處理，術(shù)后當(dāng)天根據(jù)是否需要血透決定患者是否出院，如果手術(shù)當(dāng)日無(wú)需血透，術(shù)后無(wú)切口滲血，在病房觀察1～3小時(shí)后即可辦理出院，次日到透析中心血透；如果需要血透，一般在醫(yī)院透析中心行血透后出院或者次日早上出院。出院時(shí)由家屬陪伴，出院2周后門(mén)診隨訪(行動(dòng)不便的可以電話或微信回訪)。

3.方法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或者閉塞，首選微創(chuàng)的腔內(nèi)治療(經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張技術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)溶栓技術(shù)等)，次選開(kāi)放重建或自體血管移植等，手術(shù)地點(diǎn)為醫(yī)院手術(shù)室，中心靜脈手術(shù)必須在DSA室完成。觀察指標(biāo)有：手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、31天內(nèi)非計(jì)劃再入院、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(出血或急性血栓形成)，術(shù)后血透通路功能恢復(fù)情況。

結(jié)果

418例次完成日間血透血管通路修復(fù)手術(shù)的患者，手術(shù)效果滿意，未發(fā)生出血等并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為25～180分鐘，平均70.4±29.2分鐘。住院時(shí)間為3～72小時(shí)，平均16.8±10.6小時(shí)。按照日間手術(shù)24小時(shí)入出院的有293例次(70.1%)、48小時(shí)內(nèi)入出院的有121例次(29.0%)、72小時(shí)內(nèi)入出院的有4例次(0.95%)。其中腔內(nèi)介入手術(shù)為374例次(89.5%)、開(kāi)放手術(shù)修復(fù)為22例次(5.26%)、腔內(nèi)介入聯(lián)合開(kāi)放手術(shù)的有22例次(5.25%)。術(shù)后31天內(nèi)非計(jì)劃再手術(shù)有8例次(1.9%)。術(shù)中突發(fā)心率減慢、低血壓休克1例次(原因?yàn)楦哜浹Y)；無(wú)術(shù)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后血透通路功能未恢復(fù)1例次(0.24%)，具體見(jiàn)表1。術(shù)后患者回各家血透中心血透，告知換藥拆線時(shí)間，特殊患者需要內(nèi)瘺肢體上標(biāo)記穿刺位置以方便術(shù)后順利完成血透前穿刺，術(shù)后15天、3個(gè)月各行專病門(mén)診、電話或微信隨訪一次。

表1 血透通路異常行日間手術(shù)情況

討論

日間手術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)眾多三級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展，納入日間手術(shù)的病種逐漸增多，其更短的住院時(shí)間可以明顯提高病房周轉(zhuǎn)率，控制院內(nèi)感染。國(guó)內(nèi)日間手術(shù)主要集中在普外科[3]、消化內(nèi)科[4]、眼科[5]和泌尿科[6]，朱仁明等報(bào)道[7]：新建前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺日間手術(shù)是安全的，但尿毒癥血透通路修復(fù)手術(shù)鮮有嘗試。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和人力資源社會(huì)保障部正式發(fā)文，鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院積極開(kāi)展日間手術(shù)試點(diǎn)工作。浙江省臺(tái)州醫(yī)院腎內(nèi)科積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、手術(shù)室、麻醉科、介入科等全力協(xié)助下，開(kāi)展血透血管通路修復(fù)日間手術(shù)，并探討其可行性和安全性，取得了初步成效。研究發(fā)現(xiàn)，血透通路內(nèi)瘺修復(fù)手術(shù)(腔內(nèi)治療或者開(kāi)放手術(shù))對(duì)麻醉要求低，一般選擇局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的血管專科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間短(本研究中平均手術(shù)時(shí)間為70.4±29.2分鐘)，術(shù)后對(duì)循環(huán)、呼吸及其他重要系統(tǒng)影響小，監(jiān)護(hù)要求低(本研究中日間病房平均住院時(shí)間為16.8±10.6小時(shí))，手術(shù)方式主要由單純腔內(nèi)介入治療為主(經(jīng)皮血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，占89.4%)，本組病例非常適合在日間手術(shù)開(kāi)展。418例次手術(shù)中僅有1例次患者在術(shù)中突發(fā)心率減慢至20次/min，有低血壓休克表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)搶救病情穩(wěn)定繼續(xù)手術(shù)，并查明原因患者術(shù)前血鉀為5.92mmol/L，術(shù)中血鉀升高至6.2mmol/L，順利完成手術(shù)后行急診血液透析治療。

取得初步經(jīng)驗(yàn)：①需要與各家血透中心建立固定的有效雙向轉(zhuǎn)診體系，及時(shí)將血管通路異常的血透患者轉(zhuǎn)診給通路專病醫(yī)師，術(shù)后將患者轉(zhuǎn)回到當(dāng)?shù)赝肝鲋行睦^續(xù)維持性血透，并告知當(dāng)?shù)刂鞴茚t(yī)護(hù)此次術(shù)后需要注意的事項(xiàng)。②需要充分評(píng)估患者整體條件，強(qiáng)調(diào)術(shù)前管理在整個(gè)日間手術(shù)中的重要性[8]，術(shù)前明確是否存在致命性的高鉀血癥及容量過(guò)多現(xiàn)象，因患者出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞后，常因內(nèi)瘺血流量不足、透析中重復(fù)循環(huán)增加導(dǎo)致透析不充分，高鉀血癥較為常見(jiàn)，因此，患者電解質(zhì)紊亂是手術(shù)前必須充分評(píng)估的項(xiàng)目。③需要有經(jīng)驗(yàn)的血透通路醫(yī)師充分評(píng)估手術(shù)方式并完成手術(shù)，術(shù)后評(píng)估患者綜合情況以決定患者能否當(dāng)日出院。④術(shù)后需要有專職人員進(jìn)行隨訪。⑤需建立專病團(tuán)隊(duì)管理日間血液透析通路手術(shù)的患者。

本次研究中，72小時(shí)入出院的手術(shù)例次有4例次(0.95%)，分析日間通路手術(shù)延遲出院的原因，主要有術(shù)后內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫明顯1例次，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)需要術(shù)后抗生素預(yù)防感染1例次，術(shù)后需要抗凝2例次；31天內(nèi)非計(jì)劃再入院手術(shù)有8例次(1.9%)，原因包括：人造血管移植內(nèi)瘺(AVG)及自體內(nèi)瘺(AVF)閉塞在超聲引導(dǎo)下取栓并球囊擴(kuò)張后存在中心靜脈狹窄問(wèn)題導(dǎo)致內(nèi)瘺在31天內(nèi)再閉塞及嚴(yán)重肢體水腫5例次，自體內(nèi)瘺血管流出道狹窄嚴(yán)重、手術(shù)效果不理想3例次。后期在降低48小時(shí)、72小時(shí)入出院占比，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間以及降低31天內(nèi)非計(jì)劃再入院手術(shù)方面需要進(jìn)一步改進(jìn)。血管通路修復(fù)手術(shù)因?yàn)榛颊吆喜⒓膊〉膹?fù)雜性，仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)展日間手術(shù)需要對(duì)患者情況進(jìn)行綜合評(píng)估，建立手術(shù)管理專業(yè)團(tuán)隊(duì)及術(shù)后管理團(tuán)隊(duì)，才能取得良好的臨床結(jié)果。

結(jié)論

血透血管通路日間修復(fù)手術(shù)在由富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行評(píng)估、實(shí)施及術(shù)后管理前提下是安全的，能夠明顯縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療資源，減少患者等待手術(shù)時(shí)間，可以在有條件的三級(jí)綜合醫(yī)院推廣。