失效模式和效應分析在病房監(jiān)護儀報警管理中的應用研究

□ 李雪艷 LI Xue-yan 何春雷 HE Chun-lei 徐小群 XU Xiao-qun

監(jiān)護儀是臨床工作中最常用的儀器設備，可實時檢測人體的生命體征、血氧飽和度等重要參數，參數異常時自動報警，提醒醫(yī)務人員迅速處置，保障患者生命安全[1]。研究顯示[2-3]，多參數監(jiān)護儀錯誤報警率高，虛假報警率高達85～99%。過多的虛假報警會使護士產生報警倦怠，對報警不敏感、不信任并對報警的反應延遲，產生報警疲勞[4]，導致不良事件發(fā) 生，甚至延誤患者的最佳治療時機，危害生命。

醫(yī)療失效模式與效應分析(Health care failure mode and effect analysis，HFMEA)是醫(yī)療領域中前瞻性的風險管理方法，通過對醫(yī)療流程各個環(huán)節(jié)風險分析，篩選出高危潛在風險環(huán)節(jié)并制定有效的改進措施，改善患者安全并提高醫(yī)療服務質量。識別監(jiān)護儀誤報風險是預防臨床安全事件的重要組成部分。本研究運用HFMEA分析病房監(jiān)護儀報警中存在的問題，改進診療安全。

資料與方法

1．一般資料。我科為肝膽外科，總共193張病床。以2020年3月至5月應用HFMEA改進前情況作為對照組。以2020年7月至9月正式實施HFMEA后為觀察組，連續(xù)收集、記錄科室床旁監(jiān)護儀上顯示的報警次數、虛假報警次數。

2.方法

2.1觀察組。根據HFMEA流程，對監(jiān)護儀報警管理的整個過程進行系統分析并制定改進措施。

2.2組建HFMEA團隊。團隊由1名護理部主任、1名科護士長、2名經質量管理內訓師，1名碩士研究生、1名醫(yī)學工程師組成，均接受過HFMEA管理工具的培訓。

2.3繪制流程圖式。根據報警從產生到消除的生命周期，將報警管理的流程分為報警產生、報警傳送、報警識別和護士應答4個部分。見表1。

表1 監(jiān)護儀報警管理流程

2.4風險評估。小組成員列出各個流程失效模式并計算其風險優(yōu)先指數(risk priority number，RPN)。RPN值=嚴重性S×頻度O×探測度D，嚴重度S是失效模式發(fā)生時產生后果的嚴重程度，頻度O指某一特定失效出現的可能性，可探測度D指某一特等失效被識別可能性，三項值的區(qū)間均為0～10，分值越大表明越嚴重，發(fā)生的可能性越大，被識別的可能性越低[5]。當RPN≥125分時，通過決策樹分析以確定是否列為高風險失效模式。決策樹分析中決策點包括是否為唯一弱點、有無控制措施和是否可探查，每個決策點均有兩種方案，最終從RPN≥125分的失效模式中篩選出需要矯正的高風險失效模式。見表2。

表2 監(jiān)護儀報警管理失效模式風險評估

2.5高風險失效模式潛在原因分析。具體見表3。

表3 監(jiān)護儀報警風險失效模式潛在原因

2.6高風險失效模式改進措施。具體見表4。

3.評價指標。評價實施HFMEA前后高風險失效模式的RPN值。收集實施HFMEA前后床旁監(jiān)護儀報警次數、計算虛假報警率。查閱文獻[6-7]，自行設計監(jiān)護儀報警操作考核表調查護士對監(jiān)護儀報警的管理能力，包括報警功能鍵使用、報警界限設置、報警的識別和處理3項內容，每一項內容均涵蓋普通病房監(jiān)護儀常用的心率、呼吸、血壓和血氧飽和度4個模塊，總共14個條目，每個條目采用Likert5級評分法，分別為不知道、不熟悉、部分熟悉、基本熟悉、完全熟悉，依次附以1、2、3、4、5分，總分12～70分，分值越高表明護士對監(jiān)護儀報警的管理能力越強。

4.統計學處理。采用SPSS22.0統計軟件進行處理，計數資料以頻數和百分比表示，采用χ2檢驗和t檢驗，以p＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組RPN值比較。實施后9個高風險失效模式RPN值均下降，除護士未聽到報警聲外其余8個高風險失效模式RPN值均降到125分以下。見表5。

表5 實施前后高風險失效模式RPN值

2.虛假報警次數比較。實施后觀察組監(jiān)護儀報警次數明顯少于對照組，且虛假報警發(fā)生率下降，差異有統計學意義 (p＜0.05)。見表6。

表6 實施前后監(jiān)護儀虛假報警發(fā)生率[%(n)]

3．護士對監(jiān)護儀報警管理能力水平比較。護士對報警功能鍵使用能力在HFMEA實施前后無差別(p＞0.05)，均處于較高水平。護士對報警界限設置能力、報警識別和處理能力這兩項得分觀察組均高于對照組，差別有統計學意義 (p＜0.05)，表明實施HFMEA后護士對監(jiān)護儀報警管理能力高于實施前。

討論

1.基于HFMEA的改進措施提高病人監(jiān)護儀使用安全。監(jiān)護儀是臨床中常用的儀器，可實時監(jiān)測病人各參數并發(fā)出報警提醒醫(yī)護人員及時干預。監(jiān)護儀的報警包括報警產生、報警傳送、報警識別及護士應答4個流程。本研究采用HFMEA方法分析監(jiān)護儀報警的4個流程，發(fā)現操作不熟練或不規(guī)范是發(fā)生高風險模式的潛在原因。因此研究中通過加強護士心電監(jiān)護操作培訓和考核，規(guī)范監(jiān)護儀心電導聯、血壓袖帶、血氧飽和度探頭的佩戴，并制作操作二維碼貼于監(jiān)護儀上，便于操作查看，降低報警產生環(huán)節(jié)中因監(jiān)護儀佩戴而發(fā)生高風險失效模式。通過儀器定期維護，并制作二維碼登記維護情況，及時更換破損導聯，保障心電監(jiān)護儀的正常運行。加強病人和家屬的宣教，降低失效模式發(fā)生的頻率。加強護士的報警相關培訓和監(jiān)護儀使用安全培訓，提高護士對失效模式的識別，降低失效模式發(fā)生后果的嚴重度。通過實施以上措施，8個高風險失效模式的RPN值均下降到125分以下。由于普通病房監(jiān)護儀分散、病房護士工作繁忙、護患比低等因素，護士未聽到報警聲這一項雖然RPN值有所下降，但仍有125分處于高風險失效模式。

表7 護士監(jiān)護儀報警管理能力(分，±s)

表7 護士監(jiān)護儀報警管理能力(分，±s)

觀察內容 觀察組 對照組 t p報警功能鍵使用19.15±0.7618.85±1.13 -1.988 0.051報警界限設置 12.30±2.9116.67±2.26-12.863＜0.001報警識別和處理23.61±3.1320.98±3.69-10.352＜0.001

2.基于HFMEA的改進措施有利于降低虛假報警率，提高護士報警應答率。監(jiān)護儀通過聽覺、視覺等功能及時向醫(yī)護人員提醒患者超出正常閾值的各參數信息[8]。但是虛假報警率高，Funk等[9]研究表明虛假報警率為72%～99%。虛假報警在增加護士工作量的同時，會降低護士對報警的敏感性，產生報警疲勞或無效應答，降低報警應答率。當真實報警產生，而護士延遲應答時會產生不良事件，影響患者安全。本研究一方面規(guī)范監(jiān)護儀的開機使用和使用中的儀器管理，確保報警的真實性，另一方面強化護士對監(jiān)護儀報警管理相關培訓，提高護理人員報警設置能力，同時根據患者血壓和心率的基數值個體化設置報警界限。結果顯示，實施后監(jiān)護儀報警次數和虛假報警次數均下降，與實施前相比差異有統計學意義。

3.基于HFMEA的改進措施有利于提高護士對報警的管理能力。本研究考核護士對報警的管理能力，實施前后護士對監(jiān)護儀報警功能鍵使用能力差別無統計學意義，處于較高水平，表明護士能夠熟練操作監(jiān)護儀報警功能。實施后護士對報警界限、報警識別和處理能力均高于實施前，差別均有統計學意義。研究顯示[7,10,11]，護士對報警的識別能力和處理能力低。本研究通過查閱文獻[8,12]和頭腦風暴，根據HFMEA實施步驟，分析心電監(jiān)護報警應答高風險環(huán)節(jié)發(fā)生的潛在原因，主要包括普通病房噪音使護士難以接收散在各個病房監(jiān)護儀發(fā)出的聽覺信號，護士缺乏報警管理意識，缺乏監(jiān)護儀報警管理規(guī)范和培訓等。外科病房噪音的主要來源為呼叫鈴[13]，因此更換普通病房原來聲音提示的呼叫系統，使用無線呼叫系統。護士佩戴呼叫器配套的手表，當患者按床頭鈴時，手表會通過藍牙感應而振動并顯示相應的床位提醒護士。無線呼叫系統大大降低了病房噪音，保持病房安靜，便于護士能聽到監(jiān)護儀的報警聲而處理。此外加強心電監(jiān)護儀的報警管理培訓，內容包括報警設置和處理、報警安全文化等。并且將監(jiān)護儀的使用、維護、報警設置制作成二維碼，貼于監(jiān)護儀上便于護士及時查看。

失效模式和效應分析方法是一種系統的防范于未然的風險管理工具，能降低醫(yī)院運作中潛在風險及危害。本研究基于HFMEA方法，系統分析臨床工作中監(jiān)護儀報警生命周期從報警產生、傳送、識別和處理全過程，并提出潛在失效模式和失效原因，明確高風險環(huán)節(jié)，制定改進措施，規(guī)范普通病房監(jiān)護儀報警管理，保障病人生命安全。