法國醫(yī)院藥師工作模式及服務理念

□ 胡穎 HU Ying 張國兵 ZHANG Guo-bing 石佳娜 SHI Jia-na 楊秀麗 YANG Xiu-li 毛小紅 MAO Xiao-hong 嚴潔萍 YAN Jie-ping

自國家實行藥品零加成制度之后，藥師轉(zhuǎn)型成為越來越迫切的進程，工作重點逐漸向以患者為中心的藥學服務靠攏[1-2]。而國外的藥學服務，特別是臨床藥學服務的發(fā)展領先于國內(nèi)，形成了相對成熟的服務體系，他們的工作模式很可能是我們未來發(fā)展的方向與趨勢。在法國，平均975人就擁有1名藥師，高于美國平均每1500人擁有1名藥師，遠遠高于我國每萬人2.8名藥師的比例，其藥學教育服務模式也較為完善[3]。去年9—10月筆者有幸通過浙江省衛(wèi)健委國際交流項目赴法國格勒諾布爾教學醫(yī)院(Grenoble Alpes University Hospital，CHUGA)參加了為期2個月的進修交流。格勒諾布爾教學醫(yī)院是格勒諾布爾大學的附屬醫(yī)院，是法國較有代表性的公立醫(yī)院，由分布在格勒諾布爾市北部和南部的3家醫(yī)院組成，在全法排名第七，因其周圍遍布滑雪場，骨折及創(chuàng)傷病人數(shù)量巨大且類型繁多，因此醫(yī)院的創(chuàng)傷外科在全法排名第一，神經(jīng)外科排名第三。北部的Michallon分院主要提供內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護、急診急救醫(yī)療服務，是醫(yī)院最主要的院區(qū)，占地面積最廣，床位超過1000張；北部的Couple Enfant分院是婦幼保健院，為婦女兒童專科院區(qū)，下設婦科、產(chǎn)科、新生兒科、普通兒科、腫瘤兒科等，床位逾500張。南部的Sud分院是為1968年冬奧會而建，主要是創(chuàng)傷中心及康復病房，約有300余張床位，另設有老年病房，約有200余張床位。全院擁有超過8000人員工，2046張床位，年接待門診711886人次，手術37272例。其藥學部前主任jean calop是法國醫(yī)院臨床藥學的開創(chuàng)者，因此其藥學部在全法也名列前茅。通過在其藥學部內(nèi)調(diào)劑、醫(yī)保、器械、放射、新藥試驗、臨床藥學等多個部門的輪轉(zhuǎn)，筆者對法國醫(yī)院藥學進行了全面的了解與學習，從中獲益良多。

藥學教育培養(yǎng)

在法國，一名醫(yī)院專職藥師需經(jīng)過漫長的培訓過程。大學第一年時需要通過準入考試(通過率約20%)，在3年基礎藥學學習后，于四年級末進行全國統(tǒng)考；合格者在醫(yī)院兼職實習一年后，成為醫(yī)院輪轉(zhuǎn)藥師，在各個醫(yī)院各個藥學部門間輪轉(zhuǎn)4年(未合格者實習兩年后進入社會藥房或藥廠工作)；最后由國家專家組與醫(yī)院進行統(tǒng)一考核，包括專業(yè)知識，輪轉(zhuǎn)藥師期間的工作成果，學術研究水平等多個項目，考核通過才能獲得醫(yī)院專職藥師職稱，并在醫(yī)院聘用后成為正式的醫(yī)院專職藥師[4]。成為專職藥師后的晉升主要與擔任的工作及行政職級相關，根據(jù)醫(yī)院聘任的行政職級可晉升為副主任藥師和主任藥師。醫(yī)院專職藥師收入和同年資的醫(yī)生等同，入職時較低，但每兩年就可提升一次，一般6年后收入即可提高到法國中產(chǎn)階級水平。而無法通過層層篩選又想進入醫(yī)院工作的學生，可選擇成為醫(yī)院藥學技師，技師沒有學歷的要求，只需經(jīng)過2年的專業(yè)知識培訓，通過國家準入考試即可上崗，但所做的工作主要是藥物調(diào)劑、靜脈藥品配置等基礎工作，收入也較低，像審方、醫(yī)保審核等專業(yè)工作則必須由醫(yī)院專職藥師完成。

醫(yī)院藥學架構與創(chuàng)新工作模式

1.醫(yī)院藥學架構。法國格勒諾布爾教學醫(yī)院藥學部目前共有181名員工，其中30名專職藥師，26名輪轉(zhuǎn)藥師及125名技師，另外還有100名藥學學生半天兼職工作。藥學部有主任1名，副主任1名，下設調(diào)劑供應和臨床藥學兩個單元。調(diào)劑供應單元包含藥品供應、醫(yī)療器械及消毒，藥學技術服務、門診特殊藥品管理、藥物警戒等部門；臨床藥學分管每個病區(qū)的衛(wèi)星藥房及進行專科臨床藥學服務。與國內(nèi)醫(yī)院不同的是，醫(yī)保部門，藥物警戒部門等行政部門都是隸屬于調(diào)劑單元的，獨立形成部門，不與臨床藥學相掛鉤。具體構架如圖1所示。調(diào)劑供應單元的各個部門多由1-2名專職藥師帶領1-2名醫(yī)院輪轉(zhuǎn)藥師、技師及學生負責日常工作。而在臨床藥學單元，衛(wèi)星藥房的日常工作多由技師和學生負責，專科臨床藥學服務則由1-2名專職藥師帶領1-2名醫(yī)院輪轉(zhuǎn)藥師和學生來完成。

圖1 法國醫(yī)院的藥學部管理構架

2．醫(yī)院藥學創(chuàng)新工作模式。在法國，醫(yī)院專職藥師的工作范圍非常大，幾乎包含了醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)。除了國內(nèi)醫(yī)院常見的藥品調(diào)配管理、靜脈藥品配置、處方醫(yī)囑審核等，還包括了器械耗材管理、醫(yī)保審核、血藥濃度監(jiān)測等項目，而其中多個方面都可以為我國藥師所借鑒。

2.1醫(yī)療器械及耗材管理。法國藥師的首要特色就是藥師不僅僅面對藥品，醫(yī)療器械同樣為藥師所管轄，包括輸液耗材，手術器械，植入物等。

我國醫(yī)院藥師工作大多限定與藥品相關，而法國藥師需要管理全院耗材的供應，器械的使用及回收登記，包括手術器械消毒、急救物資調(diào)配等。法國藥師穿梭于各大手術室，手術器械的洗滌、消毒、使用前的準備以及回收，每一個步驟都與藥師息息相關。院外還有一個巨大的物資倉庫，存放全院的藥品、器械、耗材、設備以及既往封存的病歷文書等，由1名藥師帶領幾名藥學技師進行駐點分管。可以說醫(yī)院的各個角落都是藥師的工作范圍，甚至在急救車上及重大災難演習的現(xiàn)場，也會看到藥師身影，而且還是負責總調(diào)度的指揮官。這無疑大大拓寬了藥師的工作領域，能讓藥師在醫(yī)院中承擔更多的工作職責，這也可能是我國藥師以后的發(fā)展方向。

2.2醫(yī)保管理。法國藥師的另一大特色就是醫(yī)保管理，包含了藥品和器械。法國是全民免費醫(yī)療，只要是擁有法國社會保險的公民，院內(nèi)所有醫(yī)療費用都由醫(yī)院先行承擔，出院后再由國家基本醫(yī)保及商業(yè)保險共同支付給醫(yī)院。這也導致了治療結束后會出現(xiàn)各種原因?qū)е碌尼t(yī)保拒付，藥師的工作就是和國家醫(yī)保中心及商業(yè)保險部門進行協(xié)商，尋找醫(yī)保拒付原因。通過與所涉及的醫(yī)護人員溝通了解具體情況后，根據(jù)病例特殊情況進行申訴，盡可能地為醫(yī)院節(jié)省開支，是醫(yī)院經(jīng)濟收入的一個重要部分。另外藥師的工作還包括登記貴重醫(yī)療器械的醫(yī)保記錄，以便及時申請新的器械，保障醫(yī)院日常運轉(zhuǎn)。

2.3臨床試驗全程管理。臨床藥物試驗是目前我國醫(yī)院藥學的新方向[5]，而在法國醫(yī)院，這個項目體系已經(jīng)相對成熟，不僅僅是藥物，新型醫(yī)療設備試驗也開展的如火如荼。不同于國內(nèi)大多由專門行政機構(如GCP辦公室)來管理這些項目，法國的藥師直接對其進行全程管理，包括：前期對項目進行篩選，選擇合適的項目承接并與廠商進行對接商討；中期運行該項目并接受各項監(jiān)管；后期進行項目的驗收及藥品器械的回收。因為整個新藥、新設備試驗流程完全由藥師來操作和監(jiān)管，管理體系更為完善，操作也更為專業(yè)。目前醫(yī)院內(nèi)正在同時運行的就有約760個項目，主要為三期的臨床試驗項目。

2.4放射藥房。在醫(yī)院的放射檢驗治療區(qū)設有單獨的放射藥房，并配有相應的質(zhì)量控制室。在我國醫(yī)院，放射性藥物大多依賴于藥廠的配送，而這里無論是用于檢查還是用于治療的放射性藥物都由放射藥房新鮮配置。眾所周知，放射藥物放置的時間越長效果越差，在這里，當天使用的藥物都是當天現(xiàn)場配置的，并經(jīng)過附帶的質(zhì)量控制室確定質(zhì)量合格后，才能用于患者身上，從源頭上保證了藥物的療效和安全性，也避免了放射藥物運輸過程中可能造成的污染。

2.5藥物警戒中心。醫(yī)院內(nèi)設有獨立的藥物警戒中心，中心里的藥師承擔了多種工作：①藥物不良反應的上報及界定工作：藥師收到不良反應信息，通過進行藥物測試等方法來界定該病例是否為特定藥物導致的不良反應，比如在皮膚科可以檢測某藥物是否為患者的過敏源來判斷是否為該藥物的過敏反應。如果確定是則進行藥物不良反應上報，并對一些不良反應進行處理，如對服用神經(jīng)或精神類藥物而出現(xiàn)自殺傾向的患者進行疏導。②藥物濫用監(jiān)控：比如酒精、麻醉藥品、毒品等的濫用監(jiān)控，藥師可以對成癮患者進行測定(如戒斷反應測定)，并記錄上報，便于對這些患者統(tǒng)一管理及持續(xù)跟蹤后續(xù)治療。③司法相關鑒定工作：主要是強奸案是否有迷奸藥物攝入等相關鑒定。對于當時常規(guī)檢查無法檢測出迷藥的女性，還可在2到3個月后，通過新生毛發(fā)進行迷藥測定。④孕期藥物管理：中心接受孕婦及哺乳期婦女用藥的咨詢，并持續(xù)跟蹤觀察該婦女使用藥物后的安全性，將其記錄上報國家藥物警戒中心，形成大數(shù)據(jù)進一步為孕期用藥提供依據(jù)。

以患者為中心的服務理念

在法國進修的一大體會是，他們是真正的以患者為中心，這樣的服務理念貫穿于整個醫(yī)院的服務當中[6]。例如醫(yī)院會邀請小丑每周到兒童腫瘤病房里為孩子們表演，讓兒童病患能夠暫時忘記自己身在醫(yī)院，開心之余更好地配合治療，兒童病房頂樓還有一個很大的兒童游樂區(qū)域，同樣是用于為兒童患者提供游戲場所，并配有專職人員陪同孩子們玩耍。再例如在老年骨科有專門的洗浴場所，適用于因為骨科手術后無法起身的老年患者可以在這里躺著進行清洗，并且可以把患肢抬高而不至于淋濕。而這種理念在藥學部也得到了淋漓盡致的展現(xiàn)。

1．響應患者需求的制劑室。法國醫(yī)院也設有藥物制劑室，但與國內(nèi)不同的是這里不僅僅生產(chǎn)一些常規(guī)的醫(yī)院制劑，還可以根據(jù)臨床需求，臨時為某個患者生產(chǎn)一些特殊的藥物制劑。比如有兒童患者需要使用某種藥物的小劑量液體劑型，而市場上沒有的這樣個性化的制劑售賣，該患者的醫(yī)生可以直接向制劑室申請。制劑室藥師查閱醫(yī)院制劑大全，研究是否可以由醫(yī)院生產(chǎn)后用于患者。如果可以，一般2天左右就可以生產(chǎn)出成品應用于該患者，這樣有利于特殊患者獲得最適宜的治療。

2．調(diào)整藥品外觀的制造商。在法國，醫(yī)院更愿意使用本國的仿制藥品而不是國外的原研藥品，因為兩者質(zhì)量和藥效相同，國產(chǎn)仿制藥的價格大多較低，而且這也有利于本國藥品生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展。所以一旦某藥品的專利到期，醫(yī)院都會更換為相應的仿制藥品，這與我國目前倡導的大力發(fā)展本國藥品觀念是一致的。當醫(yī)院內(nèi)的藥品從原研藥更換到國產(chǎn)仿制藥時，法國醫(yī)院藥師會向供貨的藥品制造商提出要求：他們的仿制藥應盡可能讓藥品外形與原研藥接近，包括顏色、形狀、大小等，例如阿巴卡韋片做成與原研藥一致的20.5*9mm的橙紅色橢圓形藥片。這是為了讓長期使用該藥物的患者在從原研藥更換到仿制藥的過程中，能夠更快的識別出這是那種藥物，而無需記憶新藥的形狀顏色。這大大方便了慢性病患者的藥物使用，特別是記憶力衰退的老年患者使用，提高了用藥依從性。

3．保護患者隱私的門診藥房。不同于國內(nèi)門診的繁忙[7]，法國醫(yī)院門診一般是不向患者提供藥物的，患者需要根據(jù)醫(yī)生處方回到住所所在的社區(qū)藥店取藥。但是涉及傳染病的藥物，如HIV藥物是可以在醫(yī)院取藥的。這是為了保護患者的隱私，以防患者在居住地所在藥房取藥時被附近認識的人發(fā)現(xiàn)，從而導致隱私泄露。所以如果患者要求，門診藥房會向這些需要隱私保護的患者發(fā)放相應藥物。

4.個性化治療的ATU。ATU(Temporary Authorisations for Use)是法國所特有的一個系統(tǒng)，主要是涉及一些醫(yī)保以外的藥品和剛上市的新藥等。如果醫(yī)生覺得某種藥物對于某個或某一類適應癥的患者有益，他可以直接向法國藥品和健康產(chǎn)品安全局申請該藥物用于特定一個患者或一類患者。一旦申請獲得了批準，醫(yī)生就可以在醫(yī)院向這個患者或這一類患者提供該藥物的治療，這無疑是一些特殊患者的福音。而該藥品也由藥師來進行單獨管理，每瓶藥物都會被貼上單獨的患者標簽并進行使用記錄，以確保準確使用在特定患者身上。

5.個體化的臨床藥學服務。臨床藥師的工作遍布全院，涉及血液科、感染科、呼吸科、兒童科、腫瘤科、老年科等多個病區(qū)。

由于法國與我國的藥學教育體制不同，法國五年級的藥學學生每天都要有半天時間在醫(yī)院兼職，工作的內(nèi)容主要包括對每個病區(qū)衛(wèi)星藥房的藥物進行清點及補充，對新病人的病史、用藥史、過敏史等進行整理。在法國，患者即使是在醫(yī)院門診就診，也需要到社區(qū)藥店取藥。因此學生需要仔細詢問患者病史及用藥史等，并向患者獲取他的家庭醫(yī)生姓名及常去的社區(qū)藥店。通過藥店可以獲取近3個月患者使用過的藥物，學生將其與入院后患者初始用藥進行比對，以確保沒有遺漏患者沒有提及的慢性病的藥物，同時確保患者沒有在自行服用一些非處方藥而引起不良反應卻不自知。這種體制下獲取的病史及用藥史要比我國藥師直接向患者詢問更可靠，因為很多患者本身對醫(yī)學了解很少，對疾病和藥物的名稱都難以記憶，如果能借鑒法國體制，通過患者之前就診的醫(yī)院獲取更精準的用藥信息及病史情況，對患者的后續(xù)治療無疑是有利的。

法國輪轉(zhuǎn)藥師的主要工作是審方、根據(jù)藥物濃度監(jiān)測提出治療方案以及組織學生進行病例討論會。在格勒諾布爾教學醫(yī)院，審方是直接在醫(yī)院HIS系統(tǒng)上進行的，醫(yī)生可以實時看到藥師提出的建議，同時對于藥師審過的處方，藥師對其正確性也負有連帶責任。這相當于為醫(yī)療的安全上了雙保險。而在國內(nèi)醫(yī)院，藥師也進行審方，但內(nèi)容的大多為較為明顯的配伍禁忌等，對于一些特殊人群用藥劑量問題，藥品適應癥問題等很少審查，當然這也有國內(nèi)醫(yī)院臨床藥師大多人手不足的原因。格勒諾布爾醫(yī)院的審方也存在一些問題，比如他們也是事后審方的，也就是說是患者已經(jīng)用藥后才進行的審方，這就意味著如果發(fā)生重大錯誤，患者在審方前就已經(jīng)受到了影響。筆者詢問了當時正在格勒諾布爾醫(yī)院進行交換生學習的加拿大魁北克的學生，據(jù)其所述加拿大醫(yī)院都是事前審方的，為了達到這一目標，他們保證無論何時有至少4到5名臨床藥師始終在審方電腦前進行審方。在她們醫(yī)院有500多張床位，配備有50多名臨床藥師，而且加拿大和法國一樣，基本是沒有門診患者的。這樣的臨床藥師配備數(shù)量保證了事前審方的可行性，但在我國目前可能是無法企及的，也希望在以后臨床藥學得到大力發(fā)展下，事前審方能實現(xiàn)，對患者的用藥安全性、有效性進行雙重保障。

圖2 呼吸科病例討論會

在格勒諾布爾醫(yī)院，專職藥師除了也進行審方外，主要的工作還包含對在醫(yī)院工作的學生的管理、住院藥師的管理、大學教學工作、科研等多個方面。筆者和醫(yī)院老年科的臨床藥師進行了深入交流。他們在處理醫(yī)院工作之余，還要對格勒諾布爾周邊的近50家nursing home(護士之家)進行管理，包括定期進行訪問檢查，對不合理之處設立改進項目并跟蹤后續(xù)改進進度，接受電話咨詢等。另外還有醫(yī)院藥物相關的各種協(xié)調(diào)會，比如法國最近將治療老年癡呆的藥物全線踢出了醫(yī)保范圍(因為法國醫(yī)保系統(tǒng)認為其療效不夠確切)，臨床專職藥師就需要和醫(yī)院管理層共同商討是否還需要在本院保留這些藥品的供應，可以說臨床專職藥師的日常工作是非常多樣及忙碌的。

綜上所述，法國藥師的工作領域要較國內(nèi)的藥師寬廣很多，包括醫(yī)保審核、器械管理、藥品調(diào)劑、藥物警戒、臨床試驗、醫(yī)院制劑、臨床藥學等多個方面。其中醫(yī)保審核、藥物警戒等領域都可能成為我國醫(yī)院藥師以后的工作方向，而臨床藥學、制劑室等部門的工作模式與服務理念均可以我們所學習借鑒，把“以患者為中心”實實在在的落到實處，以期提供更優(yōu)質(zhì)的藥學服務[8]，更好地為患者服務，在更多的領域體現(xiàn)藥師的價值。