多模式策略在抗菌藥物使用強度管理中的應用及效果分析

□ 王廣芬 WANG Guang-fen 王福斌 WANG Fu-bin 秦瑞 QIN Rui 劉丹麗 LIU Dan-li 袁妍嫵 YUAN Yan-wu 章曉軍 ZHANG Xiao-jun

越來越嚴重的抗生素耐藥問題是目前全世界面臨的最緊迫挑戰，這不僅浪費了醫藥資源，還可能進一步導致臨床結果惡化，增加社會經濟負擔，臨床濫用抗菌藥物可導致抗菌藥物過度暴露并進一步誘導細菌耐藥的發生[1-3]，規范抗菌藥物合理使用已迫在眉睫。在我國，如何進一步規范臨床抗菌藥物的正確使用，遏制細菌耐藥性的產生已成為眾多臨床工作者研究的難點和熱點問題。抗菌藥物使用強度(Antimicrobial use density，AUD)是抗菌藥物臨床應用管理評價的指標和要求之一，用于測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度與強度[4]。抗菌藥物使用強度是我國考核醫院抗菌藥物臨床應用管理的指標之一，要求三級綜合醫院＜40 DDDs。但陳志東等[5]分析我國157家三級綜合醫院的抗菌藥物使用強度的結果顯示，未達標醫院率為76.43%，抗菌藥物管理任重道遠。我院經過近10年的抗菌藥物專項整治，大大提升了抗菌藥物使用的合理性，住院患者抗菌藥物使用率、門急診抗菌藥物處方比等已達到相關指標要求，但抗菌藥物使用強度尚未達到目標，急需制定一套行之有效的策略，促進抗菌藥物合理使用。多模式策略作為將一系列基于循證醫學的、證據相互關聯且簡單明確的，并且臨床操作性強的實踐措施組合在一起，已廣泛應用于各類臨床干預研究中[6-7]。因此，我院抗菌藥物領導小組針對抗菌藥物使用強度管理，制定了精細化的多模式策略，經過半年的實踐，取得了較好的成效。

資料與方法

1.資料來源。通過醫院HIS系統統計患者抗菌藥物使用強度，通過醫院感染實時監控預警系統統計醫院感染發生率，抗菌藥物使用強度以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDDs表示。其值= DDDs/用藥總人天數×100%。

2.排除標準。抗寄生蟲藥、抗結核藥、抗病毒藥及具有抗菌作用的中藥制劑不納入抗菌藥物，此外，排除含抗菌藥物的外用藥物如滴鼻劑、滴眼劑、滴耳劑等及出院帶藥。

3.研究方法。2020年7月開始實施多模式策略，比較多模式策略干預前后抗菌藥物使用強度控制效果及醫院感染發生率。

(1)醫院感染管理科聯合臨床藥師開展科室一對一“合理使用抗菌藥物，降低DDDs”專項活動，對科室用藥存在的具體問題進行剖析，并給出合理用藥方案。

(2)落實《抗菌藥物管理綜合目標考核方案》活動，根據目標值完成情況落實相應獎罰。

(3)加大信息化管理力度：圍術期預防用藥走信息化外科預防用藥途徑；DDDs各科室可以實時統計查詢，對未達到目標值的科室設置手機短信提醒業務活動；抗菌藥物使用療程及聯合用藥提醒功能(療程達7天后系統自動提醒，需評估是否有繼續用藥指征，并進行醫生主動停醫囑或重開醫囑活動及聯合用藥提醒功能)；落實特殊使用級抗菌藥物移動端遠程會診。

(4)開展分管院長約談科主任及科秘抗菌藥物管理專項活動。

(5)利用病例組合指數(CMI)值和標桿法調整不同科室抗菌藥物使用強度目標值。

(6)做好全院抗菌藥物使用日常監督和管理工作，科室自查并分析原因，職能部門進行督查反饋等。

4.統計分析。所有數據采用統計軟件SPSS18.0進行處理分析，使用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.抗菌藥物使用強度變化。2020年7—12月(干預后)全院抗菌藥物使用強度為39.01DDDs，達到三級綜合醫院住院患者AUD不得超過40 DDDs的目標，2020年1—6月份(干預前)全院AUD為45.49DDDs，干預后DDDs較干預前下降了14.24%，下降效果明顯。2020年1—12月全院抗菌藥物使用強度變化具體見圖1。

圖1 2020年抗菌藥物使用強度變化

2．醫院感染率。2020年1—6月醫院感染發生率為1.76%，2020年7—12月醫院感染發生率為1.52%，p＜0.05，差異有統計學意義，抗菌使用強度下降，并沒有增加醫院感染發生率，見表1。

表1 干預前后醫院感染發生率

討論

一些文獻報道[8-12]抗菌藥物使用強度與耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類肺克雷伯菌等耐藥菌密切相關。因此，降低抗菌藥物使用強度，不僅可以減少患者花費，更重要的是可以有效減少細菌耐藥的產生[4]。已有研究[13-15]指出通過綜合干預的措施可以降低抗菌藥物使用強度，措施主要包括制定抗菌藥物臨床管理制度，加強培訓及行政干預等。早前我院也采取相應的措施，AUD值下降至48DDDs左右，基本維持該水平，離要求的40DDDs還有一定差距。因此，建立精細化的多模式策略管理機制，促使抗菌藥物使用強度的持續改進，是我院抗菌藥物管理的重要目標之一。

我院抗菌藥物領導小組制定多模式策略方案，推進了各項抗菌藥物管理專項活動，進一步完善抗菌藥物的精細化管理，取得較好的效果。醫院感染管理科聯合臨床藥師走進臨床科室開展一對一“合理使用抗菌藥物，降低DDDs”專項活動，通過對科室用藥存在具體問題進行剖析，與科室醫生一起探討合理用藥方案，極大地提升了臨床醫生的合理用藥水平。落實《抗菌藥物管理綜合目標考核方案》，借助于CMI值和標桿法等科學設立抗菌藥物使用強度目標值，根據目標值完成情況落實相應獎罰，用疾病診斷相關分組(DRG)指標中的CMI值和標桿法來衡量不同科室的AUD目標值，更科學準確。大力推進信息化管理，圍術期預防用藥適用信息化外科預防用藥途徑，圍手術期用藥的品種選擇及療程趨于完善；各科室可以實時統計查詢自己科室及醫療組AUD，對未達到目標值的科室實時手機短信提醒；實施抗菌藥物使用療程及聯合用藥提醒功能，療程達7天后系統自動提醒并停止醫囑，需評估是否有繼續用藥指征，開聯合用藥醫囑時提醒醫生該患者是否需要聯合用藥等措施。同時推進開展分管院長約談科主任及科秘抗菌藥物管理專項活動等。多模式策略的推進促使抗菌藥物使用強度達到目標要求，從醫院感染發生情況來看，減少抗菌藥物的使用不單沒增加醫院感染發生率，反而醫院感染發生率明顯下降，差異有統計學意義。

本文探索了一種用于抗菌藥物使用強度管理的多模式策略模式，經效果評估后表明，此模式顯著降低抗菌藥物使用強度，同時提高臨床醫生合理使用抗菌藥物的意識，對醫療質量未產生不良影響。值得注意的是，抗菌藥物使用強度是一個宏觀控制指標，控制抗菌藥物使用強度的目的是為了促進合理用藥，需避免為了片面達到抗菌藥物使用強度而減少抗菌藥物劑量或縮短流程等本末倒置現象，抗菌藥物科學管理探討一直在路上。