病案首頁編碼短信協同系統的構建與應用

□ 包巧蕾 BAO Qiao-lei 何國斌 HE Guo-bin 周宸棋 ZHOU Chen-qi 朱京京 ZHU Jing-jing 熊尚華 XIONG Shang-hua 徐敏慧 XU Min-hui 郭佳奕 GUO Jia-yi

關鍵字 key words：病案首頁 First page of medical record；疾病編碼 Disease coding；短信平臺 Text message platform

2016年國家衛計委發布的《住院病案首頁數據填寫質量規范(暫行)》[1]要求，臨床醫師應當按照規范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內容負責；編碼員應當按照本規范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼，臨床醫師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規則的，編碼員可按分類規則實施編碼。編碼員在實際工作過程中發現醫師填寫的病案首頁有不符合填寫規范的診斷和手術操作等診療信息，可以提出質疑從而實現病案的錯誤改正，并與醫師進行交流反饋[2]。為了提高編碼工作的便捷性，某院自主開發了病案首頁編碼短信協同系統，以便編碼員就不符合規范的病案首頁與醫師進行及時溝通，提升病案首頁質量。

系統建設

根據醫院病案首頁管理實際需求，某醫院于2018年初自主開發了病案首頁短信發送系統，設計框架如圖1。

圖1 病案首頁編碼短信協同系統的設計框架

1.信息平臺建設。病案首頁編碼短信協同系統是一個集成電子病歷、醫院管理信息系統(Hospital Information System，以下簡稱HIS)、病案統計管理系統數據的信息交互系統，病人基本信息來源于HIS，醫生填寫的出院診斷編碼來源于電子病歷，編碼來源于病案系統。所以打通各數據間的交互是關鍵。系統自動從HIS中導入病人基本信息，下設兩個子界面，左右對比顯示電子病歷和病案統計管理系統中分別由醫生和編碼員填寫的病案首頁診斷、手術操作名稱以及編碼，顯示直觀明了。如圖2所示。

圖2 病案信息界面

2．結構化短信編寫。傳統的電話溝通可能會遇到無序的、表述不清的情況，為了解決這一情況，必須將與醫生溝通的內容結構化。系統設計時將住院病案首頁存在的問題分主診斷、次診斷、主手術、次手術、主操作、次操作等6類，就歸類類型分為“增加、刪除、修改、歸類于”4類。“歸類于”適用于病理遲歸的病案首頁，不納入最終的病案首頁問題統計。信息內容結構化既方便信息的保存與修改，又有助于后期信息的統計與分析，能夠比較準確地表述反饋的內容。結構化信息編輯界面如圖3所示。

圖3 結構化信息編輯界面

短信內容與HIS、電子病歷系統、病案統計系統等數據集成共享，以系統自動獲取基礎信息字段，結合人工勾選和填寫的方式，自動生成模式化完整短信，詳見表1。

3．短信發送標識。與電話溝通相比，短信溝通只需要發送信息，不需要對方主動接收，不會對醫生正常診治工作，如手術、查房、接診等過程產生影響。為了避免短信發送的失敗導致的有效信息丟失，保障信息傳遞，在信息平臺中設計了短信發送標識功能，即用戶通過短信平臺發送信息后，對信息是否已發送到接收對象手機的情況進行標識，病案編碼人員定期查看標識，避免短信發送失敗。

4.權限設置與數據維護。對本系統使用人員的分工進行明確，根據分工設定權限，各司其職。模塊中設定的用戶權限有3種：(1)短信發送權限(編碼員)，此權限用于防范非編碼員對系統短信發送模塊的使用，并記錄發送人信息；(2)數據維護權限，此權限賦于職能部門指定人員，用于對“醫生基礎信息表”中涉及的醫生的姓名、電話號碼、所屬科室等關鍵信息作定期維護；(3)管理員權限，為最高權限，此權限對于短信內容做好日志備份，以方便以后的查詢和處理。

5．其他功能。(1)病案首頁修改工作量統計：可在統計模塊根據科室、時間、發送人進行完整、詳細、多樣化的統計分析；(2)定時發送：通過系統程序對發送時間做定時批量處理，最大程度讓醫生養成定時查看短信的習慣，其余時間免受打擾，保障了溝通的有效性；(3)根據醫生反饋意見將通知結果分類為同意和不同意。默認設置為同意，醫生反饋不同意的首頁內容可以在系統上進行標記，編碼員可以針對不同意修改的病案首頁定期進行梳理，組織討論和學習。

系統實施結果

根據系統導出數據匯總后，某院2018年、2019年、2020年編碼員修改并反饋的出院病案首頁數分別為5899份、4604份、3434份，修改率分別為4.76%、3.44%、3.19%，修改率呈逐年下降趨勢，且趨勢具有統計學意義(χ2趨勢= 403.309，p＜0.001)，詳見表2。

系統應用效果

通過近3年修改反饋的病案首頁數據分析，可以看出病案首頁的修改量和修改率是逐年下降的。次診斷和操作效果不明顯，可能與政策性因素(如增加化療操作等)、編碼員習慣、病歷書寫醫師流動性大等因素有關。系統應用效果主要體現在以下三個方面：

1.提高編碼員的工作效率。查閱文獻可以發現，編碼員與臨床醫師溝通的途徑比較繁瑣，通過現代化交流方式如微信、釘釘軟件建立病案人員與臨床科室的溝通橋梁[3]，仍然需要花費大量的人力和時間成本。本系統做到了簡便易操作，花盡可能少的時間，達到了精準溝通的目的，把編碼員從最初的純手工編輯信息的低效率模式中解放出來，極大地提升了編碼員的工作積極性和工作效率。

2.提高臨床醫師對病案首頁質量重要性的認知。住院病案首頁質量低與臨床醫師責任心不強、對其重要性認識不足有關，部分醫師對住院病案首頁填寫規范認識不清、積極性不強，敷衍了事，缺乏系統培訓[4-5]。住院病案首頁數據質量改進是為了能夠更加準確地反映出醫院各專科疾病譜和醫療質量水平，更好地評估醫院和專科的臨床服務能力。將病案首頁問題責任到人，醫院管理部門可以建立相應的獎懲措施，將病案首頁質量與臨床醫師職稱評價和績效分配等掛鉤，進一步加強臨床醫師對病案首頁質量的重視程度。

3.強化各科室病案首頁書寫質量培訓。加強臨床醫師的培訓，除了全院性的培訓外，還要有各個專科或者病區的“個性化”培訓，具體問題具體分析[6]。系統實施后，對已反饋的病案首頁問題按科室進行匯總，對主診斷、次診斷、手術、操作等各個維度的問題數量以及科室占比進行分析，可以定期篩選問題數量和修改率較高的科室，抓取典型易錯的問題類型，有針對性地與臨床科室進行定期溝通。以科室為單位進行專科專項培訓，培訓后沒有明顯改善的科室進行再一輪強化培訓，達到持續質量改進的目的。病案首頁修改率作為對各科室病案首頁質量考量的一項重要指標，定期在全院《醫療質量通訊》上公布，也是進一步提升住院病案首頁數據質量的一項創新性舉措。

結論

各部門需結合本部門工作特點，充分利用信息技術手段，建立住院病案首頁數據質量控制體系，使得住院病案首頁填寫更加規范、準確，為精細化管理提供科學依據[7]。本研究開發的基于編碼員首頁質控和溝通需求的病案首頁編碼短信協同系統操作簡單，達到了初始的開發目的，緩解了編碼員的工作壓力，提高了編碼員與臨床醫師的溝通效率。實踐表明，病案首頁短信協同系統的應用能為臨床科室和醫院管理部門系統性分析決策提供定量依據，輔以專科培訓、專項改進等措施，能提升住院病案首頁的填寫質量。提高住院病案首頁質量，智能信息化手段，如系統自動生成的科室、醫生的個性化病案首頁的分析報告等功能值得進一步研究探索。