病案首頁質量對DRG評價的影響分析

□ 鐘玲 ZHONG Ling 蔣沈君 JIANG Shen-jun 周小紅 ZHOU Xiao-hong

DRG(Diagnosis Related Groups)是指以患者住院信息為主要依據，綜合考慮主診斷和主手術、主操作，結合患者年齡、并發癥和合并癥等，將臨床過程類似、資源耗費相近的病例分到同一個組中，并以組為單位進行績效考核、質量評價，打包確定收費價格、醫保支付標準的一種分組定價方式[1]。相應信息經過有效提煉集中反映在住院病案首頁中，因此病案首頁的填寫情況會對DRG的評價結果產生直接影響，進而影響到醫院績效評價。

資料來源與方法

1.資料來源。數據采集自杭州市某三級醫院某科室2018年1月1日至2019年12月31日的2638份住院病案首頁。采用醫院管理與績效評價平臺的6個項目指標，從醫療服務能力、醫療服務效率和醫療服務安全3個維度進行綜合評價。

2.評價指標：(1)醫療服務能力：DRG總量、DRG組數、CMI值[2]。(2)醫療服務效率：時間指數和費用指數。(3)醫療服務安全：低風險死亡率數值越低說明醫療安全性越高[3-4]，見表1。

表1 DRG評價指標

3.研究方法。從病案室抽取若干名工作經驗超過5年的編碼員組成首頁質控小組，按照《住院病案首頁數據填寫質量規范》對該科室2018年1月至2019年12月的全部出院病案首頁的診斷和手術操作進行質控，計算該科室的首頁填寫錯誤率(錯誤率=填寫錯誤病案數/質控病案數×100%)。將2018年1月至2018年12月的出院病案首頁作為對照組，2019年1月至2019年12月的出院病案首頁作為研究組。從2019年1月開始，醫院多部門全方位加大對病案首頁質量的管理力度，醫務科為臨床科室配備DRG院內評價平臺，組織開展編碼專項培訓提高相關人員專業水平，實踐中實時反饋該科室的首頁填寫問題并加以干預。最后通過DRG平臺獲取兩年的相關數據，采用綜合指數法進行數據處理，將病案首頁填寫錯誤率與CMI值、綜合指數進行相關性分析；將研究組和對照組的病案首頁填寫錯誤率及DRG綜合指數進行χ2檢驗。

結果

1.病案首頁填寫情況。2018年至2019年該科室出院病例共2638份，經質控員核查發現病案首頁填寫錯誤病例共504份，其中2018年出院病例1329份，填寫錯誤376份，錯誤率為28.29%；2019年出院病例1309份，填寫錯誤128份，錯誤率為9.78%，且兩年錯誤率比較差異具有統計學意義，見表2。2018年病案首頁主診斷、主要手術操作、其他診斷、其他手術操作填寫錯誤率分別為4.14%、6.62%、11.74%、17.91%；2019年病案首頁主診斷、主要手術操作、其他診斷、其他手術操作填寫錯誤率分別為1.91%、2.98%、3.82%、3.90%，兩年各項目錯誤率比較差異具有統計學意義，見表3。

表2 病案首頁填寫情況

表3 病案首頁填寫錯誤項目分布

2. DRG評價情況。運用綜合指數法對2018年至2019年醫院管理與績效評價平臺分組器提供的6個指標數據(X)進行數據處理，DRG總量、DRG組數指標選取兩年平均值為標準值(M)，CMI、時間指數、費用指數、低風險死亡率選取平臺提供的兩年指標為標準值(M)，將所有指標指數化(正向指標指數P=X/M，負向指標指數P=M/X)，然后將同類個體指數相乘(Y=P1P2…PI)，得到每個維度的綜合指數(Y)(見表4)：醫療服務能力綜合指數2018年為0.72，2019年為1.32；效率綜合指數2018年為0.81，2019年為1.32，安全綜合指數兩年均為0，將這3個維度的綜合指數(Y)分別按照0.6、0.2、0.2進行加權后相加，最終2018年的綜合指數為0.59，2019年的綜合指數為1.06。

表4 DRGs指標評價情況

3.首頁填寫與DRG綜合指數。2019年4個季度的綜合指數和CMI值較2018年同期均有所增長(見表5)，通過分析首頁填寫錯誤率與CMI值的相關性，結果顯示兩者呈負相關，spearman相關系數為-0.86，當置信度(雙檢驗)為0.01時，相關性顯著；分析首頁填寫錯誤率與綜合指數的相關性，spearman相關系數為-0.60，當置信度(雙檢驗)為0.01時，相關性顯著。說明首頁填寫錯誤率越低對DRGs綜合評價越有利。

表5 CMI、綜合指數、錯誤率比較

討論

1.病案首頁的管理。病案首頁質量差異主要受臨床醫師填寫準確性和編碼員編碼準確性的影響。因此，要提高病案首頁質量須從這兩方面著手：(1)提升臨床醫師尤其是低年資醫師的病案書寫能力。新入職員工崗前培訓中增加病案書寫項目，引導新員工盡快將理論融入實踐中，并在培訓結束后進行專項考核，強化臨床醫師對病案書寫重要性的主觀認識。臨床科室定期組織臨床醫師學習病案書寫標準，醫務科組織優秀病案展評，這是提升病案首頁內在質量的有效方法之一[5]。針對各科室的特性問題，可以收集相應資料，深入臨床一線進行面對面的交流討論，通過精準培訓解決實際特性問題。(2)培養專業水準較高的編碼員。研究表明，編碼員的干預對降低首頁填寫錯誤率有顯著的效果。因此，編碼員要持續接受有關國際疾病分類編碼的各類培訓，提高專業水平；同時在工作中與臨床醫師保持高效溝通確保問題及早發現及早解決，在討論中相互進步，共同提高編碼質量。

2. DRG綜合評價。主診斷、主要手術操作是DRG分組的主要依據，填寫錯誤會直接導致病例進入不同的DRG組，從而影響該病例的RW值。質控過程中發現主診斷錯誤大多是臨床醫師診斷過于籠統導致。如血管瘤的診斷缺乏具體部位，不同部位的血管瘤手術方式不同：皮膚和皮下組織的血管瘤按皮膚和皮下組織病變的局部切除(86.3)，深達肌層的血管瘤按肌肉的病變切除(83.32)，有些血管瘤由靜脈組成，切除前要先進行靜脈結扎(38.8)，再行病變切除，主診斷與主要手術不匹配也會影響DRG分組。通過病案首頁的質量控制，該科室CMI從0.82提升到1.12。另一方面，主診斷和主要手術的填寫錯誤也會影響醫療服務效率，如沒有將兩種疾病合并或漏填并發癥、合并癥，都會影響該DRG組的時間指數和費用指數，因為一個疾病在有并發癥、合并癥的情況下，需要消耗的醫療資源和時間必然更多。通過病案首頁的質量控制，該科室時間指數和費用指數都有所下降，這也是該科室兩年間平均總費用增加而費用指數下降的原因之一。

DRG分組對病案首頁數據正確程度依賴較大，過高的錯誤率會導致DRG的一系列分析結果與實際情況不符，也會影響醫院的管理決策和醫保付費。因此，提升病案首頁質量管理水平對DRG工作開展具有十分積極的作用。