區域藥事服務中心建設與應用

□ 沈巧芳 SHEN Qiao-fang 張幸國 ZHANG Xing-guo 顧國煜 GU Guo-yu 葉云 YE Yun 吳美玲 WU Mei-ling

藥學服務是醫療服務重要組成部分，國家衛健委發布的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》[1]指出，推進分級診療建設，構建上下貫通的藥學服務體系，要以強基層為重點，促進藥學服務向基層下沉，要積極探索互聯網和遠程藥學服務，加快藥學服務互聯互通。我國藥學發展起步較晚，基層藥學服務薄弱，審方缺乏規范性規則，大多數基層醫療機構主要通過傳統的調劑藥師審核以及事后處方點評工作來提升用藥合理性，這種形式存在效率低、溝通難、滯后性等問題[2]。隨著醫院藥品“零差價”、藥品帶量采購以及醫保支付等惠民政策的實行，基層醫療機構受國家基本藥物品種、家庭簽約政策、醫療服務能力等限制，導致大量患者進入大醫院購藥[3]。利用互聯網技術，實現區域內遠程藥學協同服務，促進藥學服務資源共享，是響應國家“互聯網+醫療健康”的重要實踐和創新。寧波市建立了以北侖區人民醫院為牽頭單位、覆蓋全區13家醫療衛生機構的區域藥事服務中心，利用人工智能技術，創新開展智慧藥學服務，促進區域內醫療機構合理用藥，提高區域整體藥學服務質量。

區域藥事服務中心建設

1.區域藥事服務中心組織框架。在北侖區衛健委的指導下，以北侖區人民醫院為核心，聯合北侖區人民醫院醫療健康服務集團其他5家成員單位和7家社區衛生服務機構，組建區域藥事服務中心，并成立了北侖區處方審核工作中心(簡稱“審方中心”)。審方中心下設辦公室，由衛健委和各醫療單位負責人任審方中心領導小組成員，各醫療單位遴選的區域審方藥師及各科臨床醫師專家任專家庫成員。同時，區域審方藥師由區域藥事服務中心統一培養，經浙江省醫療機構審方藥師資格培訓，考核通過，持證上崗。

2.區域同質化前置審方服務。通過引入合理用藥審方系統，構建區域前置審方平臺。審方中心制定區域內處方審核制度與標準，建立區域內自定義合理用藥審核知識庫(簡稱“知識庫”)及超說明書用藥規則制定流程。

知識庫以藥品說明書為基礎，結合臨床診療規范、指南、國家處方集以及其他規范性要求設置，所有處方/醫囑實行處方分級管理。按照處方/醫囑用藥安全警示，將處方/醫囑設置為0～8個級別，0～4級處方/醫囑：為適度關注與慎用；5～7級處方/醫囑：不推薦與一般禁用，此級別處方在醫生端有警示提醒框，并進入人工審方平臺由藥劑師進一步審核；8級處方/醫囑：絕對禁用，有警示提醒框，并限制醫生開具該處方。

各醫療機構處方/醫囑形成后，由HIS系統提交到區域審方平臺，結合患者的年齡、體重、體表面積、藥物過敏史、檢驗指標、疾病診斷等用藥相關信息，對藥品用法用量、適應證、藥物相互作用、特殊人群、禁忌(慎用)證、肝腎功能禁忌等信息進行前置機審，之后由區域審方藥師人工審核[4]。審核模式為“兩審兩攔截”，“兩審”即為系統前置機審與審方藥師前置人工審核，“兩攔截”即為系統8級攔截與審方藥師攔截[5]。具體流程見圖1。審方藥師每個月對不合理用藥及不適宜用藥規則進行匯總統計，形成前置審核質量分析報告，由審方中心主管部門進行質量督查。同時定期遴選專家庫5～7名成員形成臨時議事小組，審核不適宜及超說明書用藥規則。最后統一維護進知識庫，雙重核對后予以生效。應用合理用藥審核系統，建立區域內合理用藥實時干預、審核和評價監測體系，使區域內醫療機構獲得統一的、集約化的同質化藥事服務。

圖1 區域處方前置審核系統的流程

3.區域處方流轉服務——“共享藥房”。區域處方流轉通過信息技術搭建虛擬藥房——“共享藥房”，采用“系統+藥+物流”模式。即患者在區域內各醫療機構就診后，醫生通過醫療機構外配HIS系統開具線上處方。處方經由區域審方中心審核，通過“共享藥房”平臺流轉至區域內其他醫療機構。患者在線下完成醫保結算，享受就診醫療機構的醫保報銷比例。最后可選擇自提或者由物流配送到家。

區域藥事服務中心對處方流轉過程中藥品目錄進行遴選管理，堅持區域內藥品同質化、一體化管理[4]。2020年6月試點上線“共享藥房”，實現第一張處方跨院區流轉。截至目前，通過共享藥房已實現覆蓋集團內5家成員單位。同時通過院區輻射各衛生服務站點，如北侖區人民醫院醫療健康服務集團宗瑞院區下延的7家社區衛生服務站點均已部署完畢共享藥房。集團共享藥房藥品類別已涵蓋高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病、哮喘、濕疹等10余種慢病領域的口服藥和外用藥。

4.用藥健康服務

4.1 用藥咨詢窗口及內分泌藥學聯合門診。北侖區人民醫院開設用藥咨詢窗口，為患者提供用藥指導，做到藥物咨詢有記錄。每月對咨詢記錄進行整理分析，對共性問題通過藥物科普宣傳單或宣教進行反饋。同時開設內分泌藥學聯合門診。內分泌藥學聯合門診是指由從事藥學及內分泌科人員參加，借助兩個學科不同的知識、技術和設備，為患者提供診斷、治療和用藥指導等服務的門診診療形式[6]。針對患者的診療情況及相關藥物問題，制定個體化用藥治療方案，對其進行藥學監護，從而提高患者藥物治療效果[7]。

4.2 智慧化患教平臺。區域藥事服務中心專家庫成員統一慢病藥品目錄、成立患教小組，制定標準化用藥宣教流程。利用合理用藥系統制定專業化的用藥教育方案，聯合HIS系統，生成個性化的用藥指導單，給予每位取藥患者提供用藥指導信息，從而提高患者的用藥安全性和依從性。

4.3 慢病“六師共管”進社區。“六師共管”是指由“?？漆t師、全科醫師、臨床護師、臨床藥師、健康管理師、醫學營養師”組成的專業團隊，為慢性病患者提供多學科綜合治療(MDT)以及用藥咨詢、健康教育、飲食指導等健康管理服務。臨床藥師主要職責：參與用藥診療方案的制定、藥物重整；開展合理用藥教育、消除用藥誤區；防治藥物不良反應。以固定的慢病“六師共管”團體為活動主體，定期組織“六師共管”走進社區，為群眾進行義診活動或者健康用藥教育講座。為慢性病患者提供一體化、同質化健康管理服務，提高慢病患者的獲得感和滿意度。

5.同質化藥學服務

5.1 建立統一的藥學人員教育培訓體系。區域藥事服務中心統一組織基層單位藥師參與進修、專題培訓等項目，做好基層醫療機構常見病、多發病、慢性病等用藥指導培訓項目。北侖區人民醫院派駐藥學專家到基層開展藥學查房、會診、病例討論?；鶎俞t療單位安排骨干到北侖區人民醫院進行進修學習。

5.2 統一基本藥品供應目錄和招標采購。區域藥事服務中心統一集團內藥品供應目錄和招標采購。制定集團內區人民醫院與社區衛生服務機構供應藥品目錄(抗菌藥物除外)，并統一招標采購。兩級醫療機構藥品供應目錄基本保持一致，實現藥品同質化、一體化管理。

5.3開展藥學質控檢查。每季度對區域內所有醫療單位開展藥學質控檢查，公示檢查結果并及時反饋。

區域藥事服務中心的應用成效

1.保障患者用藥安全。區域藥事服務中心有效解決了基層藥學服務基礎薄弱、審方質量良莠不齊以及事后“小樣本+人工點評”的模式完全局限于點評人員的專業能力等問題。2018年10月8日，區域前置審方平臺上線。截至2021年1月31日，據區域合理用藥系統統計區域日均前置審核處方(醫囑)量1萬余條，區域處方前置審核覆蓋率100%，處方合格率從87.5%上升至96.5%，處方點評率從5.9%上升至100%，修改處方時間從19.9分鐘下降至2.5分鐘。通過信息化手段為區域內醫療機構提供處方前置審核服務，建立全處方實時干預、審核和評價監測體系，實現雙向藥事服務——為醫師開具合理處方、為藥師審核處方提供幫助。同時通過完善用藥健康服務，開展多種形式的藥學服務，指導患者科學用藥，提高區域醫療機構合理用藥水平。

2.降低患者藥品費用。區域前置審方的實現有效規避了因用法用量不適宜、重復用藥、禁忌證、藥品遴選不當等問題引起的不合理藥物的使用，從而減少患者藥費的支出[8]?！肮蚕硭幏俊鄙暇€后，據統計每月從基層醫療機構處方流轉到區人民醫院的處方量達100余張，金額2萬余元?；颊呦硎芑鶎俞t療機構的醫保政策，同時享受區人民醫院的醫療服務。依據有關規定，寧波城鄉居民醫保A檔的患者，在社區衛生服務機構發生的醫療費用，醫?；鹬Ц?0%，在三級醫院發生的醫療費用，醫保基金支付30%[9]，此類患者能節省30%的藥費支出。以寧波城鄉居民醫保A檔心房纖顫患者為例，服用的達比加群酯(110mg×10粒)價格為166.29元，乙類醫保藥物(醫保報銷范圍90%)，每月6盒，一個月節省269.39元。

3.降低醫療機構服務成本?！肮蚕硭幏俊钡慕?，實現區域內各醫療機構“藥物共享”，從而減少藥品庫存資金以及場地面積占用，降低醫療機構管理成本和運營成本。區域集中化審方模式，由原來的各自分散審方到集中審方，使醫療機構成本優化，同時提高基層醫療機構合理用藥水平和藥學服務質量。

4.推動信息共享與有效監管。各醫療機構通過合理用藥系統，獲得合理用藥干預分析結果，處方可查詢、可追溯，實現處方智慧管理與共享。衛生健康主管部門通過系統的數據匯總功能掌握與監管各醫療機構的用藥數據收集、用藥行為干預處理和分析點評，有利于進一步有的放矢地指導臨床合理用藥。

5.推動區域藥事服務全面化。通過統一的平臺，運用信息化軟件將醫學及藥學知識及時進行藥品信息的更新，提供區域同質化的藥師培訓及藥品管理，同時完善區域內的用藥健康服務工作。通過實時采集區域各醫療機構處方，采用統一標準進行處方前置審核，同時創建“共享藥房”，實現區域處方流轉，使區域醫療機構互聯互通、藥事服務互補。區域藥事服務中心的建立，實現了區域藥事服務集約化，增強基層單位藥事服務能力，提高了區域藥事管理水平。

總結

區域藥事服務中心依據醫療、處方管理等相關政策法規，創新性地利用“互聯網+醫藥”技術手段，從前置審方、處方流轉和藥學服務三方面將區域醫療、處方和藥事有機結合，在事前、事中、事后三個維度實現處方(醫囑)的規范化、同質化、協同化用藥管理。實現區域內醫療機構合理用藥集中審核、處方流轉、用藥教育、藥物配送及監管，改善藥學服務質量，提高區域合理用藥水平。真正做到了“讓百姓少跑腿，數據多跑路”。