肝膽管結石相關性肝內膽管癌手術方案選擇及預后分析

徐會明 馮學軍

(1.陜西省隴縣中醫醫院，陜西 寶雞 721200；2.陜西省榆林市靖邊縣人民醫院，陜西 榆林 718500)

肝內膽管結石目前多認為是膽道慢性炎癥導致細菌分泌各種酶與膽汁中其他物質結合形成結石[1]。肝內膽管上皮反復損傷→修復→再生循環，最終導致肝內膽管癌(ICC)的發生[2]。ICC臨床治療以手術切除治療為首選方案，也是最有效的治療方案，手術方式分為根治性肝切除術(RO)和姑息性手術(RI)，但是大多數患者就診時已經錯過了手術治療的最佳時機，所以晚期ICC患者的復發率和預后都較差，其中位生存期不足1年[3]。本文探討肝膽管結石相關性肝內膽管癌患者手術方案的選擇及預后影響因素的分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2020年3月我院外科手術治療且病理確診為肝內膽管癌患者68例，所有入組患者均成功進行隨訪。其中男39例，女29例，年齡33～75歲，平均年齡(52.17±7.29)歲，病程3～15年，結石出現過的部位包括肝內膽管、膽外膽管和膽囊，行RO患者31例，行RI患者37例，所有患者臨床癥狀主要表現為反復右上腹部疼痛、黃疸及發熱。納入標準：所有患者經病理確診為肝膽管結石相關性ICC；有完整隨訪資料；患者知情同意。排除標準：合并其他腫瘤者；隨訪資料收集不全者；中途退出研究者。

1.2方法 根據患者實驗室及影像學檢查結果進行手術情況評估，結合術中情況進行手術治療。記錄患者ICC發病的相關情況包括：腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移、血清CA19-9、腹膜轉移、年齡及性別。(1)根治性切除術：根據患者病情及患者耐受手術程度，將患者原發病灶及可能受累的周圍組織盡可能的切除；對單發病灶、無鏡下血管侵犯的進行淋巴結清掃；對中下段的膽管癌，應當增加胰十二指腸的切除并淋巴結清掃，并對肝外膽管癌侵犯的血管進行部分切除后重建。(2)姑息性手術：患者腫瘤范圍較廣或腫瘤已發生轉移，不能進行根治性切除手術，只能切除部分腫瘤加化療、放療等輔助治療。(3)隨訪：對患者生存期進行電話隨訪，隨訪時間為5～70個月，患者術后第一年每3個月進行1次復查，之后每6個月進行1次復查，隨訪起點從手術日期，終隨訪點為患者因ICC復發轉移或死亡時間。

1.3觀察指標及方法 對患者手術情況進行評估(腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移、血清CA19-9、腹膜轉移、年齡及性別)；對患者術后1年、3年、5年生存進行隨訪；對影響患者術后生存的單因素及多因素進行分析。腫瘤直徑以肝內多發腫瘤則以最大的腫瘤直徑作為腫瘤直徑計入；腫瘤分化程度及腹膜轉移參照日本肝癌研究會組ICC標準；淋巴結轉移以患者術中切除淋巴結標本陽性為準；血清CA19-9以實驗室檢測值為標準。

1.4統計學方法 采用SPSS13.0軟件分析數據，將相關因素調查統計的內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，然后將卡方檢驗中具有差異性的單因素進行多因素Logostic分析，以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1ICC患者影響預后的單因素分析 對68例ICC患者影響預后的單一因素進行分析腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移、血清CA19-9、腹膜轉移跟預后存在相關性；年齡、性別側沒有相關性。見表1。

表1 ICC患者影響手術預后的單因素分析

2.2ICC患者影響預后的多因素分析 68例ICC患者預后多因素進行logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移及血清CA19-9是影響ICC患者預后的多因素，見表2。

表2 ICC患者影響預后的多因素分析

2.3不同手術方案對ICC預后影響 68例患者中，行根治切除手術患者31例，行姑息性手術患者37例，行根治切除手術患者1年、3年及5年生存率分別為87.09%、51.61%和25.8%；行根治切除手術患者1年、3年及5年生存率分別為62.16%、8.1%和0%，兩種手術方案相比較存在顯著統計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 不同手術方案對ICC預后影響

3 討 論

ICC患者發病危險因素目前認為與肝內膽管結石、原發性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、病毒性肝炎有關，其中ICC與肝膽管結石的關系最為密切[4]。目前ICC患者手術切除是根治ICC的主要治療方法，根治性切除術是根據患者實際臨床癥狀，切除腫瘤在內的可能浸潤的一切相關組織和器官達到根治目的[5]。姑息性手術是對于無法完整切除的腫瘤，以改善臨床癥狀進行輔助性化療、放療，達到延長患者生存時間為目的[6]。

本文結果顯示，肝內膽管結石合并ICC患者根治性切除術是患者最佳的手術治療方式，根治性切除術患者1年、3年、5年生存率明顯高于姑息性手術治療方案。影響患者手術預后的單一因素為腫瘤直徑、腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移、血清CA19-9、腹膜轉移具有相關性，與年齡、性別沒有相關性。影響患者手術預后的多因素為腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移及血清CA19-9。以上說明肝膽管結石患者近期如果出現反復性右腹腹痛、腹部腫塊及黃疸癥狀且血清CA19-9水平異常升高，高度懷疑ICC的可能性，臨床醫生做到早發現、早診斷，積極施行有效的治療手段提高患者手術預期結局。

綜上所述，根治性切除術是肝內膽管結石合并ICC患者最佳的手術治療方式，能夠有效延長患者術后生存時間。影響患者預后的多因素為腫瘤數目、腫瘤分化程度、手術方式、淋巴結轉移及血清CA19-9，臨床醫生應做到早發現、早診斷，可有效提高患者手術預期結局。