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國家醫保待遇清單落地

國家醫療保障待遇清單（2020年版）[下稱清單（2020年版）]的落地，標志著關系到13.6億參保人切身利益的醫保待遇清單制度邁出了關鍵一步。國家醫保局、財政部近日對外公布了《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（下稱“意見”），對醫療保險的基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍做出了明確規定。制定國家醫保待遇清單是自國家醫保局成立以來的一項重要工作，是國家基本公共服務民生支出清單管理改革的試點。

明確六類項目不報銷

清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，意見明確了基本醫保“保基本”的范圍，作為附件的清單（2020年版）圍繞基本制度、基本政策框架、基金支付范圍，具體列了32條，明確了基本醫保的保障內涵與支付邊界，相當于給了社會和民眾一個確定的基本醫保待遇預期。

清單（2020年版）規定不予支付的范圍包括，應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的;體育健身、養生保健消費、健康體檢;國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用等六類項目。

今年全國兩會期間有人大代表提出將一些項目納入醫保報銷范圍，如接種宮頸癌疫苗、全國高發惡性腫瘤普檢篩查、耳聾基因篩查等。國家醫保局在答復這類建議時稱，根據目前我國醫療衛生體系的制度安排，公共衛生服務向全體居民提供公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用的項目，均屬于公共衛生服務范疇。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

醫保支付新冠疫苗費用是一個例外。在疫苗大規模接種之前有業內人士提出，疫苗費用屬于公共衛生支出，應由公共衛生資金支付。對此，意見特別提出，為應對突發性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序可做臨時調整。

為商保留出空間

清單（2020年版）規定的基本待遇支付政策提出，各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策，逐步規范繳費年限政策。

在基金最高支付限額上，國家醫療保障待遇清單（2020年版）規定，職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額，原則上達到當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。

以全國平均水平來看，2020年全國城鎮非私營單位就業人員年平均工資為97379元，城鎮私營單位就業人員年平均工資為57727元，以此計算，全國城鎮職工醫保的封頂線為30萬—60萬元。相比而言，居民可支配收入較低，2020年全年全國居民人均可支配收入32189元，以此計算，居民醫保的封頂線為20萬元左右。各地情況會有所不同，收入高的地區基金支付的限額會更高。

廖藏宜認為，意見指明了商業保險的發展方向，即在多層次醫保體系框架下，基本醫保業務邊界之外的項目和服務，商業健康保險都可以發展，起到對基本醫保的補充保障作用，實際上也是在鼓勵商業健康保險的發展，有利于商保公司明晰自己的發展戰略、設計科學的產品內容和提供精準的健康保障服務。

（作者：郭晉暉）