腔內心電圖定位腫瘤晚期臥床患者PICC尖端位置的準確性研究
2021-11-15 01:50:10李江花朱玉欣李玲敏尹欣欣王智喬娜李玉霞
河北醫藥 2021年21期
李江花 朱玉欣 李玲敏 尹欣欣 王智 喬娜 李玉霞
經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)以其操作對體位要求相對不高、風險小、可輸注任何刺激性藥物等特點，廣泛應用于腫瘤晚期患者的營養支持及疾病治療中[1,2]。有文獻報道導管過深、過淺或異位易增加靜脈炎、血栓形成、堵管、心律失常等并發癥風險，并可縮短導管留置時間，故導管尖端定位是否合適至關重要[3,4]。晚期腫瘤患者多為被動體位、配合差，置管前體外測量易出現誤差；置管后胸片定位，因定位滯后、輻射污染、圖片欠清晰等因素給臨床安全置管帶來一定局限性。腔內心電圖定位技術實時、經濟，彌補了體外測量及胸部正位片定位的不足[5]，但其定位準確性仍待商榷。CT檢查對組織掃描的層面多為1 mm和5 mm[6],可準確測量出上腔靜脈長度及位置，從而協助判斷心電圖、胸片定位的準確性，及時調整導管至合適位置具有一定的臨床意義。本研究通過追蹤患者置管后胸部CT影像，觀察腔內心電圖、胸片定位與胸部CT定位的一致性，以期綜合各種定位方法，得出更客觀、準確的判斷，為晚期腫瘤臥床患者安全使用PICC提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2017年2月至2020年1月河北省退役軍人總醫院和石家莊市人民醫院住院的需進行PICC置管的腫瘤晚期臥床患者192例為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)腫瘤晚期臥床患者；(3)經上肢靜脈置入PICC；(4)體表心電圖為竇性心律；(5)通過心電圖實時定位；(6)置管后常規行胸部正位片定位；(7)置管后有胸部CT檢查影像；(8)三種定位方法采取的體位均為平臥位；(9)獲得患者知情同意。排除標準：(1)拍攝胸部CT時導管脫出；(2)心電圖采集資料不全；(3)X線胸片顯影不清。
1.2 方法
1.2.1 物品準備：一次性PICC穿刺包，PICC套件(單、雙腔)，彩色多普勒超聲機，十二導聯心電圖機，10 ml注射器2～3個，1 ml注射器1個，2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒劑，2%利多卡因注射液5 ml、0.9%氯化鈉500 ml 1袋、兩端金屬鱷魚嘴無菌導聯線1根。
1.2.2 操作方法：置管前評估患者病情、治療方案，選擇合適的型號及腔數導管；選擇上肢肘橫紋上10 cm處置管，體表測量預置管長度，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，再選頭靜脈；患者被動體位為平臥位，整臂消毒，建立最大無菌區域，在超聲引導下改良塞丁格(MST)技術穿刺[7]，穿刺成功后緩慢將導管送至預定刻度，初步判斷導管到位后，進行下一步操作。
1.2.3 心電圖定位法：置管前連接肢體導聯采集體表心電圖圖譜并打印備用，置管成功后連接肢體導聯，并將紅色導聯線與導管內支撐導絲相連，向導管內緩慢推注0.9%氯化鈉2 ml，觀察腔內心電圖P波的變化，P波波幅增高達最大，出現負向時外撤導管至負向消失或小負向波為特征性P波。重新調整，直至出現特征性高尖P波,固定導管進行下一步操作。
1.2.4 腔內心電圖定位法判斷標準：導管進入上腔靜脈后，P波波幅開始增高，導管達上腔靜脈下部或上腔靜脈與右心房交界處(cava atrium junction，CAJ)時，P波波幅達最高，即為特征性P波，出現負正雙向或負向波，說明導管進入心臟內。
1.2.5 胸部X線定位法判斷標準：拍攝胸部正位片，導管尖端位于胸椎(Thoracic，T)T6～T8水平為合適位置，
1.2.6 胸部CT定位法評定標準：根據胸部CT斷層掃描的“層距及層數”，計算出上腔靜脈(superior vena cava,SVC)長度，將SVC為分成3等份，導管尖端位于SVC下1/3處或SVC與CAJ為導管尖端到達合適位置，位于SVC中部、上部為位置過淺，位于右心房或右心室為位置過深[9]。
2 結果
2.1 患者一般情況 199例中非竇性心律20例(房顫18例，起搏心律2例)，導管脫出16例，心電圖資料不全10例，胸部正位片顯影欠清晰4例，最終納入149例。男85例，24～99歲，平均年齡(71.59±15.30)歲；女64例，38～104歲，平均年齡(75.03±12.36)歲；其中食管癌28例，肝癌21例，肺癌20例，胃癌17例，直腸癌10例，腦瘤8例，乳腺癌7例，結腸癌7例，胰腺癌6例，胸腺癌4例，淋巴瘤3例，卵巢癌3例，宮頸癌2例，腎癌2例，其余11例；左上肢置管109例，右上肢置管40例；貴要靜脈置管99例，肱靜脈置管50例。
2.2 胸部CT測量患者SVC長度不同性別間比較 男性患者SVC長度與女性比較，差異有統計學意義(t=5.161，P=0.000)。見表1。
表1 胸部CT測量患者SVC長度不同性別間比較
2.3 胸部正位片中導管尖端在T6～T7與T8準確性比較 胸部正位片中，PICC尖端到達T6～T7 90例，位置正常59例(65.56%)，異常31例(34.44%)；T8共35例，位置正常20例(57.14%)，異常15例(42.86%)，差異無統計學意義(χ2=0.767，P=0.381)。
2.4 腔內心電圖定位與胸部正位片定位一致性 心電圖定位出現特征性P波共138例，無變化P波11例：按照增高的P波與QRS波波幅比值(P/R)，將特征性P波分為兩類，P/R≥50%和P/R<50%，其例數分別為119例、19例。心電圖定位與胸部X線正位片定位靈敏度99.20%(124/125)，特異度41.67%(10/24)。出現特征性P波與無變化P波間患者年齡差異有統計學意義(t=-4.359，P=0.000)。見表2。
表2 心電圖定位與胸部X線正位片定位的一致性 n=149,例(%)
2.5 腔內心電圖定位與胸部CT定位一致性 胸部CT定位出現特征性P波138例中理想位置共81例，過淺21例，過深36例；無變化P波11例，其中理想位置1例，過淺7例，過深0例，異位3例。心電圖與胸部CT定位的靈敏度98.78%(81/82)，特異度14.92%(10/67)。見表3。
表3 心電圖定位與胸部CT斷層掃描定位的一致性 例(%)
2.6 胸部正位片與CT定位的一致性 胸部正位片定位導管尖端在理想位置(T6～T8)125例，其中T6、T7、T8分別為25例、65例、35例；非理想位置24例，過淺15例，過深6例，異位3例。胸部CT125例中理想位置79例，過淺16例，過深30例；非理想位置24例中3例合適，12例過淺，6例過深，3例異位；胸部正位片定位與CT斷層掃描定位的靈敏度96.34%(79/82)，特異度31.34%(21/67)。見表4。
表4 胸部正位片與胸部CT斷層掃描定位的一致性 例(%)
2.7 上腔靜脈長度致胸部正位片定位誤差 用CT對所有患者SVC長度進行測量，對胸部正位片PICC尖端達T7水平，過淺6例的SVC長度平均(8.58±1.39)mm，過深15例的SVC長度平均(7.16±1.42)mm，差異有統計學意義(t=2.092，P=0.033)；位置正常44例的SVC長度平均(7.84±1.33)mm，SVC淺>SVC正常>SVC深；T8水平位置正常20例的SVC長度平均(8.05±1.24)mm，過深15例的SVC長度平均(6.77±0.94)mm，差異有統計學意義(t=-3.335，P=0.001)。胸片過淺
3 討論
PICC尖端的理想位置，美國2016INS指南[9]和我國靜脈輸液治療操作規范[10]均推薦在SVC下1/3和或上腔靜脈與右心房交界處(CAJ)，目前臨床定位方法多采用體表測量預置管長度、胸部正位拍片、腔內心電圖定位技術、CT模擬定位機定位等，導管尖端位置會隨著患者體位、肢體、呼吸、膈肌等改變而變化，臨床觀察各種定位方法都有其不足之處，胸部CT追蹤導管尖端位置對于重癥臥床患者更有臨床意義，本研究綜合各種定位方法以期使導管定位更加客觀、準確。
3.1 體位對定位準確性的影響 美國INS指南標準23中心血管通路裝置的尖端位置篇指出，對于經上肢置入的PICC而言，呼吸運動、手臂運動和體位的變化都會引起導管尖端移至CAJ的上方或下方偏移至右心房，通常PICC置管時患者采取的體位是平臥位，而在置管后拍攝胸部正位片時是站立位，有研究顯示，平臥位轉變為站立位時，膈肌會下降，導管相對會回縮2 cm 左右，而患者通過PICC進行靜脈輸液時仍是平臥位，所以站立位胸部正位片定位導管尖端位置存在一定的誤差[9]。本研究對象為晚期腫瘤臥床患者，其自理能力評分(ADL)為重度依賴(ADL≤40分)，無法實現床椅轉移，故本研究對象均采用置管過程中輔助心電圖定位、置管后拍攝床旁胸片、后期追蹤胸部CT檢查等收集資料，因患者置管、導管定位方法以及使用導管輸液時均為平臥位，相對減少了體位改變對導管尖端位置的影響。三種定位方法綜合判斷導管位置是否合適的研究可靠、實用，相對誤差小。
3.2 胸部CT檢查影像作為導管定位的臨床價值 CT影像無重疊，圖像清晰，病變部位定位精準[6]。傳統的X線曝光原理是將X射線途徑人體組織的影像重疊而成，會隨著攝片時中心線位置的變化而改變，定位缺乏準確性。已有研究將CT定位用于腫瘤化療患者[11]，本研究將追蹤CT影像用于腫瘤晚期臥床患者置管，彌補了其他定位方法的不足，使PICC尖端定位更客觀精準。CT通過斷層掃描，將層數×層距便可相對準確測量并計算出SVC長度、SVC入口及出口(CAJ)位置，本研究顯示男性SVC長度為(8.08±1.55)cm，女性(6.88±1.16)cm，SVC長度男性比女性顯著要長(t=5.161，P=0.000)，可依據此計算出導管預置入長度，以減少導管體外測量的誤差。CT斷層掃描層一般為1 mm、5 mm，判斷導管尖端位置的誤差相對較小，利于判斷PICC尖端位置的安全區間。追蹤患者胸部CT驗證腔內心電圖定位與胸部正位片定位的準確性，取材方便，收集資料不違背醫學倫理，不增加患者額外醫療費用，其觀察導管尖端的具體位置及判斷導管異位奇靜脈具有明顯的優勢，為臨床補充判斷導管尖端位于合適位置有一定的臨床意義。
3.3 腔內心電圖定位與胸部正位片定位一致性研究 目前我國腔內心電圖定位技術已逐漸應用于臨床，但因我國的靜脈治療行業標準未將此方法納入PICC定位的標準中，先仍處于研究階段，故PICC置管過程中輔助腔內心電圖定位后，仍需常規進行胸部正位片驗證，特征性P波的指導意義以及兩種方法定位的一致性有待進一步探討。
本研究149例患者中，(1)出現特征性P波的患者138例，占92.62%(138/149)，即大部分患者會出現特征性P波，其中導管到位124例，占出現特征性P波的89.86%(124-138)，過淺8例，過深6例，但異位0例，即出現特征性P波導管尖端就不會異位。導管過淺，可能與僅出現特征性P波，但P波起始部未出現負向波；導管過深可能與操作者認為寧深勿淺，導管容易調整有關。(2)無變化P波僅11例，占7.38%(11/49)，占比例很小，即置管時P波無變化很少發生，是判斷導管不到位的指標，其中7例過淺，3例異位，僅1例到位，過深0例，過淺和異位占到大多數，不會有過深現象出現。腔內心電圖定位與胸部正位片定位的靈敏度很高99.20%，特異度不高為41.67%，可能因胸部正位片無法準確描述骨性標志與心臟大血管的對等關系，胸片定位導管是否合適存在一定缺陷。
3.4 腔內心電圖定位準確性探討 目前腔內心電圖定位在臨床的應用價值得到高度認可[8]，在預防導管異位方面具有一定的優勢。研究將胸部CT作為參考標準，本研究顯示149例患者中138例出現特征性P波，無異位病例，其中有28例在心電圖定位途中未出現特征性P波，經調整后出現，極大地起到了預防導管尖端異位的幾率，在預防導管異位方面有臨床意義。
腔內心電圖定位與胸部CT斷層掃描定位的靈敏度高達98.78%，但特異度僅14.92%。138例出現特征性P波中僅有81例到位，過淺有21例，可能與體表測量誤差、前裁剪導管裁剪長度有限有關。部分患者P波波幅明顯增高，但CT影像卻發現導管位于SVC中部，可能與導管裁剪過短，無法觀察到P波負向波出現。有36例過深，可能與操作者擔心置管初期穿刺點滲血、滲液易致導管固定不牢外移，而外撤導管比導管過淺再送入感染風險小有關。但應注意觀察患者是否出現心悸、心律失常等情況，一旦發現此問題，應及時外撤導管至合適位置。
無變化P波的臨床意義：本研究P波無變化11例，CT影像驗證位置合適1例、過淺7例和異位3例，無過深病例，說明無變化P波與導管不到位關系密切。11例患者曾經過多次調整均未出現特征性P波，可能與患者年齡較大(81.00±4.94)歲，特征性P波患者年齡(72.56±14.54)歲，差異有統計學意義(P=0.000)，竇房結機能下降有關；7例過淺均在SVC上部，可能與患者被動、駝背致體位體表測量誤差較大，故導管裁剪過短有關；3例異位中2例腋靜脈返折，1例異位頸內靜脈，與患者被動體位、長期輸液血管壁增厚變細、血管硬化屈曲等導管容易異位有關。P波波幅無變化，高度警惕導管異位可能，提醒操作者應及時調整導管，以防導管異位或過淺。雖然腔內心電圖定位有其不確定性，但輔助PICC置管定位扔起到了積極的指導作用。
3.5 胸部正位片定位準確性探討 在我國靜脈治療衛生行業標準[10]中指出，PICC置管后通過X線確定導管尖端位置。在置管時輔助心電圖定位后，仍需胸部拍片來驗證，胸片能完整看到導管走行、是否打折或異位的位置，因其價格低廉、數字技術觀片快，目前仍是臨床PICC定位的重要方法。有文獻認為的導管尖端到達T6～T7為SVC下1/3或CAJ處為理想位置[12,13]，本研究通過胸部CT測量出SVC長度及位置，得出T8亦可為理想位置，T6～T7與T8二者定位差異無統計學意義(χ2=0.767，P=0.381)，即T6～T8均為胸部正位片中PICC尖端理想位置。
本結果可知胸部正位片與胸部CT定位的靈敏度高達96.34%，特異度低僅31.34%。本研究胸部CT追蹤導管位置，測量出患者SVC長度，得出胸部正位片處于理想位置共125例，但真正到位僅79例，過淺16例、過深30例，通過測量所有患者的SVC長度，發現過淺的患者SVC過長，而過深的患者SVC過短；非理想位置
綜上所述，PICC尖端到達理想位置是為腫瘤晚期臥床患者提供可靠、有效、長期靜脈治療通道的關鍵。通過疾病診斷胸部CT追蹤結果，對心電圖定位與X線定位的準確性進行研究，心電圖定位的在預防異位方面有很強的指導意義。
