微創與常規技術用于經側壁開窗上頜竇底提升術同期種植體植入的臨床研究

許輝 劉磊 靳昕欣 張亞宏 劉遠航 胡永權

患者上頜后牙缺失后，常伴有垂直性骨缺損，因而造成上頜竇底牙槽嵴垂直骨量<5 mm，導致無法植入理想長度的種植體，因此增加上頜后牙區的垂直骨量一直是種植外科討論的熱點。經牙槽嵴頂入路上頜竇提升術操作簡單，創傷小，但是對于上頜后牙區垂直骨高度<5 mm的患者來說，植入理想長度的種植體會明顯增加術后并發癥的風險。目前采用上頜竇外側壁開窗路徑的上頜竇底提升術是常用解決上頜后牙區垂直骨量嚴重不足的有效方法[1]。Essam等[2]認為經側壁開窗路徑上頜竇底提升術具有操作安全、提升空間大、可直視、療效可靠等優點，然而也存在出血多，手術難度大，術后疼痛反應重，頜面部腫脹嚴重等缺點。微創醫療通過先進的醫療設備與技能將手術等治療的創傷最小化，在達到治療目的的同時，減少治療并發癥，縮短手術時間，減輕患者術后反應[3]。本研究對比應用微創與常規兩種技術經側壁開窗路徑上頜竇底提升同期種植體植入術后反應及臨床療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年4月就診于石家莊市第二醫院上頜第一磨牙缺失并要求種植牙的患者，篩選出符合條件的106例納入本研究，隨機分成試驗組和對照組，每組53例。試驗組：男27例，年齡51～67歲，平均(56.1±1.3)歲；女26 例，年齡45～68歲，平均年齡(54.2±1.5)歲。對照組：男27例，年齡50～69歲，平均(56.2±1.7)歲；女26 例，年齡46～65歲，平均年齡(52.3±1.2)歲。均為單顆種植體植入，均選用意大利B&B直徑為4.5 mm，長度為10 mm的種植體。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①種植手術常規適應證；②術前拍攝CBCT并測量竇嵴距為3～5 mm；③牙槽嵴頂骨寬度>7.5 mm；④上頜第一磨牙缺失>3個月；⑤非吸煙者；⑥非潛水運動員，飛行員等特殊職業。

1.2.2 排除標準：①種植手術常規禁忌證；②上頜竇底凹凸不平或存在上頜竇間隔；③上頜竇明顯急慢性炎癥；④上頜竇黏膜嚴重增厚，竇腔明顯縮小；⑤幽閉恐懼癥患者；⑥咬合明顯錯亂者。

1.3 種植體及特殊器械 意大利B&B種植系統及工具(B&B Inc，意大利)，外提升器械套裝(Dentium Inc，韓國)，超聲骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨替代材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引導骨組織再生膜：Bio-gide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)，ISQ測量儀(奧齒鈦公司，韓國)。

1.4 手術方法 術前CBCT測量種植區牙槽嵴矢狀位和冠狀位可用骨量，使用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏頜面部常規消毒鋪巾，鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液局部浸潤麻醉。見圖1、2。

圖1 術前CBCT冠狀位圖2 術前CBCT矢狀位

1.4.1 試驗組設計梯形切口，翻開粘骨膜瓣，僅暴露缺牙區牙槽嵴頂及其頰側上方約10 mm骨壁，應用超聲骨刀于竇底上方3 mm以上的位置開3～5 mm的橢圓形骨窗，上頜竇黏膜剝離器械沿上頜竇內壁輕輕剝離上頜竇黏膜，近遠中致臨牙上方，頰舌側約致牙槽嵴頂上方10 mm，按種植體的理想三維位置制備種植窩洞。將骨移植材料和患者自體血液混合后，填于上頜竇內部深層，植入種植體，旋緊覆蓋螺絲，再將上頜竇黏膜下的空間填滿骨移植材料，松緊適宜，骨窗表面覆蓋Bio-ide膠原膜，軟組織瓣在無張力下嚴密縫合，初期穩定性均在15～35 N·cm。術后應用抗生素7 d、漱口水2周，術后10 d拆線。植體均于術后6個月行二期手術、7個月測量ISQ值>60后進行冠修復，CBCT測量種植體周圍骨量并確定無陰影。

1.4.2 對照組設計梯形切口，翻開粘骨膜瓣，暴露缺牙區牙槽嵴頂及其頰側上方約15 mm骨壁，應用超聲骨刀于竇底上方3 mm以上的位置開8～10 mm的方圓形骨窗，以便能直接看到上頜竇內黏膜及竇底情況，上頜竇黏膜剝離及后續操作同試驗組。

1.5 臨床觀察 記錄2組患者從手術切開翻瓣開始，到縫合結束的時間，術后測量所有患者吸引器中液體量減去所用0.9%氯化鈉溶液量計算術中出血量，術后患者疼痛的時間及醫生對患者術前術后觀察面部軟組織腫脹消失的時間，術中發生黏膜穿孔的例數，及修復前測量ISQ值。

1.6 X線觀察 所有種植體術后、冠修復后及修復后2年拍攝CBCT，測量種植體矢狀位和冠狀位骨量及頸部骨吸收。測量方法：(1)種植體頰舌側骨移植材料是否均勻，無空腔；(2)種植體根端上有>3 mm骨充填材料；(3)種植體頸部骨吸收量。見圖3、4。

圖3 修復后矢狀位圖4 修復后冠狀位

1.7 種植成功的判斷標準 (1)種植體無松動；(2)X 線檢查種植體周圍無透射影；(3)修復前ISQ值>60；(4)種植體無持續的或不能緩解的癥狀及體征，如疼痛、感染、神經疾患、感覺異常等。

2 結果

2.1 2組患者手術相關情況比較 試驗組手術時間明顯短于對照組(P<0.05)，試驗組術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，試驗組術后疼痛反應時間明顯低于對照組(P<0.05)，試驗組術后腫脹時間明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術相關情況比較

2.2 2組患者上頜竇黏膜穿孔率比較 2組上頜竇黏膜穿孔率分別為11.32%和7.54%，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者種植成功率均為100%。見表2。

表2 2組患者上頜竇黏膜穿孔率比較 n=53，例(%)

2.3 2組患者ISQ值比較 Ⅱ期手術時，檢查所有種植體無松動及脫落，未探及種植體周圍螺紋暴露；修復前2組種植體ISQ值分別為(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，差異無統計學意義(t=1.318,P>0.05)。

2.4 2組患者術后上頜竇內骨移植材料高度比較 所有上頜后牙區骨量較術前明顯增加，種植體周圍無低密度影像，種植體上方存有>3 mm骨移植材料。2組上頜竇內骨移植材料高度比較差異無統計學意義(P>0.05)。并且骨移植材料體積相對穩定，患者上頜竇腔內均未見明顯液性滲出物。見表3。

表3 2組患者術后上頜竇內骨移植材料高度比較

3 討論

隨著對微創醫療的研究，口腔微創醫療現已發展成口腔醫學的新興學科之一[3]，因而微創技術在種植牙方面也得到大量研究，也有研究微創骨劈開技術應用于上前牙區窄牙槽嵴的種植手術，發現臨床療效好，創傷小，費用低等優點[4]。

研究發現上頜竇外側壁開窗時因為翻瓣面積較大，去除骨組織較多，上頜竇黏膜剝離范圍大等，造成患者術后反應較重，另外手術難度大，使得臨床應用受到限制[5]，但Jinhee等[6]研究發現經側壁開窗上頜竇底提升術同期種植體植入手術是一種可靠的方法，此外,上頜竇底到牙槽嵴頂的垂直距離是種植體長期生存的重要預測因素。本研究上頜竇外側壁開窗時，開窗形狀為直徑3～5 mm的橢圓形，微創技術主要表現在以下方面：(1)開窗范圍小，去除骨組織少，創傷小。(2)開窗范圍小有利于保護骨移植材料，維持其在上頜竇內的的形態，促進成骨并且減少纖維結締組織長入上頜竇腔的風險，Favero等[7]的研究也得到一致結論。本研究開窗大小3～5 mm為竇內骨移植材料成型及骨再生提供穩定的成骨空間。(3)開窗范圍小，所需要的翻開牙齦軟組織范圍亦小，對軟硬組織創傷和小血管及微循環影響小，降低了損傷知名動脈造成大量出血的風險，Elton等[8]研究發現少量出血有利于血凝塊的穩定，術后恢復及骨移植材料的穩定和成骨。

術后組織腫脹和疼痛與手術創傷、血液循環系統的破壞及竇底黏膜的剝離范圍有關，這也是經側壁開窗上頜竇底提升術后的常見術后反應。上頜竇區域的血液供應主要是上牙槽后動脈及眶下動脈在上頜竇前外側壁吻合形成骨內外血管網，Mohd Yusmiaidil等[9]研究發現在上頜第一二磨牙區，距上頜竇底<1.0 cm，常有上牙槽后動脈的分支于上頜竇側壁內外穿行，術中上頜竇骨壁開窗范圍越大，離此動脈越近，風險越高，出血越多。微創技術骨壁開窗范圍小可最大程度上降低損傷骨壁內外較大動脈的概率，減少出血；另外，上頜竇側壁開窗范圍小，對竇底黏膜的剝離范圍有所限制，相對剝離范圍小，亦減少出血和創傷，手術周圍組織出血或滲出少，機體釋放炎性因子少，對感覺神經末梢的物理壓迫和化學刺激相對較輕。

本研究中患者經過7個月的愈合期，2組種植體修復前ISQ值分別為(79.28±3.81)和(75.37±5.13)，均為高穩定性，試驗組略高于對照組，但無明顯統計學差異(P>0.05)，顯示2組均獲得良好的骨結合，這和Jinhee等[6]的研究結果相似。另外2組術后和修復后拍攝CBCT，結果顯示種植區骨量較術前明顯增加，與Kuo等[10]的研究得到了一致結論,但是與Zhang等[11]的研究結果相反，其研究發現寬闊的鼻竇、大的側內角、以及多顆上頜竇下牙齒的丟失，預示著大量的移植物將會吸收。這區別可能與本研究中患者是上頜第一磨牙單顆缺失，手術創傷小，骨移植材料少有關。術后無明顯骨量變化，骨移植材料穩定，種植體周圍密度均勻，上方存有約3 mm骨量，為種植體長期穩定奠定了堅實的基礎。但是對照組個別患者出現骨移植材料吸收缺失，可能與頰側開窗范圍大，骨移植材料穩定欠佳隨著呼吸壓迫移位所造成。也有研究發現骨移植材料會有一定程度降低，這和上頜竇形態、材料、術者骨移植材料充填松緊及患者呼吸情況有關[11]。2組植體均獲得100%成功，同時種植體與其周圍骨形成了較好的骨結合。

微創上頜竇側壁開窗提升技術對術者要求更高，需要術前對上頜竇底形貌特征掌握十分清晰，手術操作更加嫻熟，手感控制極佳，這也反映出微創手術的特點。研究表明上頜竇底提升術中黏膜穿孔等并發癥的發生受多方面因素影響[12]，也有學者發現上頜竇黏膜過薄會增加黏膜穿孔的風險[13]。上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升手術常見的并發癥，受多種因素影響，Amine等[14]研究發現上頜竇在個體間有很大的解剖變異，術前CBCT測量和精確的分析可有效避免黏膜穿孔。本研究術中發生黏膜穿孔均為2～3 mm小穿孔，多因局部炎癥造成的輕微骨黏連，或術中意外及操作不當所造成，上頜竇黏膜充分剝離后黏膜收縮，穿孔縮小，未做特殊處理，但是Yazad等[15]認為如發生較大穿孔時，應進一步擴大側壁開窗，在直視條件下修補穿孔或表面覆蓋引導骨組織再生膜，有利于骨移植材料的穩定和骨組織再生。另外，Shunsuke等[16]主張術前應精確分析上頜竇解剖和患者特性等因素，預防或降低各種并發癥的發生。

綜上所述，微創前外側壁開窗上頜竇底提升技術手術時間短，出血少，創傷小，術后反應輕，并且黏膜穿孔率及臨床療效與常規技術無明顯差異，值得推廣。