輕鏈型骨髓瘤不典型形態2例

蘇軍華 陶朝欣 孫潔 何天樂

輕鏈型骨髓瘤為一種特殊類型骨髓瘤(lightchain multiple myeloma，LCMM)，約占骨髓瘤患者的15%，該型瘤細胞僅合成單克隆輕鏈，不合成相應重鏈[1,2]。臨床特征及細胞形態學與其他類型骨髓瘤有所不同。輕鏈型骨髓瘤，細胞形態學不典型，有的似單核樣細胞，有的似淋巴樣細胞，很難與骨髓瘤聯系在一起，給診斷造成了困難。輕鏈型骨髓瘤診斷主要依據實驗室檢查，流式細胞免疫表型的檢測CD38、CD138、CD56在骨髓瘤時有較強的表達，是特異性漿細胞的標記[3-5]，蛋白電泳也是診斷LCMM的重要方法[6]，通過實驗室結果的綜合分析，對2例細胞形態學不典型的患者確診為輕鏈型骨髓瘤。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1，男，56歲。因貧血貌，無明顯誘因出現乏力、骨痛3個月就診當地醫院，查血常規示三系減低(具體不詳)，胸部CT：肺部感染，為進一步治療，入住河北醫科大學第二醫院。查體：T：37.9℃，P：88次/min，R：20次/min，Bp:140/70 mm Hg，全身皮膚黏膜可見出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸骨、肋骨壓痛，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未及。胸部CT示：胸骨、肋骨及椎體多發骨質破壞。

1.1.2 病例2(外院會診病例),女，71歲。貧血，血小板減少，腹脹不適2個多月，腰部疼痛10余天，就診當地醫院。查體：脾大，行骨髓象檢查送檢河北醫科大學第二醫院。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:流式細胞儀BDFACSCantoⅡ型(美國Becton-Dickson公司)，光學顯微鏡(日本OLYMPUS BX41)。 試劑：漿細胞標記抗原：CD138；干細胞抗原CD38、CD34、HLA-DR；NK細胞抗原CD56；以及髓系，抗原:CD13、CD33、CD14、CD11c、CD117、MPO；B淋巴細胞抗原CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a；T淋巴細胞抗原CD2、cCD3、CD5、CD7；均購自(美國Beckman-Coulter公司)。

1.2.2 檢測方法:①血常規檢測；②骨髓象形態學及血涂片形態學分析：利用光學顯微鏡觀察血細胞形態學，骨髓涂片計數200個有核細胞、血涂片計數100個白細胞。觀察骨髓涂片中異常細胞形態學特點，計數異常細胞所占百分比;③組織細胞化學染色，協助診斷與鑒別診斷；④骨髓活檢：取骨髓組織經常規處理染色后，在光學顯微鏡下低倍視野觀察骨髓組織結構；⑤流式細胞儀檢測：抽取EDTA抗凝的骨髓液2 ml,按操作說明提取細胞懸液。采用CD45、CD138、CD38聯合設門識別異常細胞：異常細胞表面抗原≥20%為陽性；⑥染色體核型分析：取肝素抗凝骨髓液2 ml，培養24 h后，收集細胞制片，G顯帶，根據《細胞遺傳學國際命名體制(ICSN20090532-89651666)》分析細胞核型；⑦其他實驗室相關檢查。

2 結果

2.1 病例1 (1) 血常規：WBC 10.91×109/L，RBC1.91×1012/L，Hb 60g/L，PLT 38×109/L；外周血涂片：異常細胞(瘤細胞)稍多見占15%，花瓣樣細胞易見，粒系幼稚粒細胞多見，可見幼紅細胞，成熟紅細胞輕度大小不一；血小板少見。(2)骨髓象示：骨髓有核細胞活躍，異常細胞(瘤細胞)增多，形態似單核細胞樣，占59%，該類細胞大小不一，部分細胞體積較大，外形不規則，部分細胞可見偽足樣突起，核呈圓形、橢圓形或不規則形，可見花瓣樣核型，核染色質疏松，核仁1～3個，胞漿量較豐富，呈藍色或灰藍色(單核細胞樣漿細胞)。粒系比例減低。紅系幼紅細胞少見，成熟紅細胞輕度大小不一。全片未見巨核細胞，血小板少見。(3)組織化學染色：過氧化物酶染色(POX)：陰性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：陰性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：陰性；過碘酸-雪夫反應(PAS)：陰性。(4)骨髓活檢結果：骨髓有核細胞增生大致正常，粒紅比例略低；偶見早期細胞，未見幼稚細胞簇；粒系各期細胞均可見；紅系以中晚期細胞為主，可見大小幼紅細胞；未見巨核細胞可見淋巴細胞、漿細胞。特殊染色：銀染++，鐵染-。免疫組化：CD34個別+，CD117-，MPO+，CD235a紅系+，CD61-，CD138散在+，CD20散在+，PG-M1-。(5)流式免疫分型表達：CD13：89.5%，CD38：94.7%，CD56：56.2%，CD138：88.1%。(6)染色體檢查：46,XY[6]。(7)其他實驗室檢查：總蛋白58.2 g/L，球蛋白17.7 g/L，尿素9.7 mmol/L，肌酐138.6 μmol/L，尿酸556 μmol/L，鎂0.73 mmol/L，乳酸脫氫酶394 U/L，免疫球蛋白IgG 3.92 g/L。IgA 0.17 g/L，IgM 0.12 g/L，C-反應蛋白62.15 mg/L。(8)外送第三方檢驗(北京海思特) 異常免疫球蛋白血癥結果：免疫球蛋白IgG 475 mg/dl,IgG 12.7 mg/dl,IgM 11.1 mg/dl，κ輕鏈(血)300 mg/dl，λ輕鏈(血)667 mg/dl，κ/λ(血)0.45。κ輕鏈(尿)<1.85 mg/dl，λ輕鏈(尿)479 mg/dl(血清免疫固定電泳圖形中：ELP上有一條M蛋白帶，與抗LAM形成特異性反應沉淀帶，與抗IgD、IgE均為形成特異性反應沉淀帶；尿樣本周蛋白電泳圖形：ELP上有一條M蛋白帶，與抗L和Lf形成特異性反應沉淀帶，本周蛋白定性：陽性)。定性結果分析：LAM型蛋白血癥。其他檢查：胸部CT示：胸骨、肋骨及椎體多發骨質破壞，符合骨髓瘤表現；雙肺下葉炎癥；右肺中葉條索影；雙側胸腔少量積液。病例1患者根據實驗室所有檢查綜合分析，并結合臨床表現診斷為輕鏈型骨髓瘤。見圖1～4。

圖1 病例1 患者骨髓象(單核細胞樣漿細胞)

2.2 病例2 (1)血常規結果：WBC 5.14×109/L，RBC 2.91×1012/L，Hb 85 g/L，PLT 9×109/L；外周血涂片：異常細胞較多見占17%。粒系比例減低，可見幼稚粒細胞；計數100個白細胞未發現有核紅細胞，淋巴細胞比例增高；血小板少見。(2)骨髓象檢查(當地醫院行骨髓穿刺，骨髓標本送檢河北醫科大學第二醫院會診)骨髓有核細胞增生活躍，異常細胞增多占95.5%，該類細胞大小不一，似淋巴細胞樣漿細胞，部分細胞體積較大，外形不規則，部分細胞可見偽足樣突起，有的似手鏡樣細胞，核成圓形、橢圓形或不規則形，可見花瓣樣核，核染色質疏松，核仁較大多為1個，胞漿量中等，呈藍色或深藍色。雙核及多核異常細胞易見(原始淋巴細胞樣漿細胞，有的細胞似手鏡樣淋巴細胞)。粒紅兩系少見，全片共數巨核細胞5只，為顆粒型，血小板少見。(3)組織化學染色：過氧化物酶染色(POX)：陰性；氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)：陰性；α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)：陰性；過碘酸-雪夫反應(PAS)：陰性。(4)：流式免疫分型表達：異常細胞群約占有核細胞65.79%，表達CD38、CD138、CD56、cKappa；部分表達CD117；弱表達CD45；不表達CD19、CD20、cLamda；結論：為異常漿細胞表型。見圖5～9。

圖5 病例2 患者骨髓象(原始淋巴細胞樣漿細胞)

3 討論

骨髓瘤是血液系統常見惡性腫瘤，臨床上有多種不同類型的骨髓瘤，而不同類型會表現為不同的臨床癥狀[7-15]，根據骨髓瘤細胞是否分泌單克隆免疫球蛋白以及分泌的類型分為8種，包括IgG型、IgA型、IgM型、IgE型、IgD型、不分泌型、輕鏈型、雙克隆型或多克隆型[16-18]。骨髓瘤細胞形態學呈現多樣性，不同形態的骨髓瘤包括漿細胞型、巨大細胞型骨髓瘤、網狀樣骨髓瘤、淋巴樣骨髓瘤、不規則骨髓瘤[19]。輕鏈型:占15%～20%，80%～100%患者有本周氏蛋白尿，此型瘤細胞常分化較差，骨髓中原始和幼稚漿細胞比例較高，細胞形態改變明顯，核染色質疏松，核仁多見，核明顯畸形，可見雙核、多核、巨大多核，且增殖迅速，在形態學不具備典型漿細胞特點，極易與B細胞淋巴瘤伴漿細胞分化相混淆[20,21]。

本文中2例輕鏈型骨髓瘤患者細胞形態分化差，屬于原始階段的瘤細胞，成熟紅細胞無緡錢狀排列現象。病例1為男性患者，年齡偏大，骨痛3個月，胸骨、肋骨及椎體多發骨質破壞，白細胞略高，血紅蛋白及血小板均減低。骨髓中瘤細胞占59%，最初考慮單核細胞白血病，因為患者是初診，需要做流式檢測進行分型，所以把該類細胞歸入異常細胞，流式結果免疫表型CD38、CD138、CD56 呈高表達，又進一步進行異常免疫球蛋白的分型，患者血及尿的λ輕鏈增高，血清固定電泳ELP上M蛋白帶，與抗LAM形成特異性反應沉淀帶，尿固定電泳ELP上M蛋白帶，與抗L和Lf形成特異性反應沉淀帶，本周蛋白定性陽性，最終確診λ輕鏈型骨髓瘤。病例2為老年女性，腰部疼痛10多天，脾大，白細胞正常，血紅蛋白及血小板均減低。因為是外送標本，臨床資料少，未提供其他相關資料，骨髓中異常細胞高達95%，大部分細胞似原始淋巴細胞，有的細胞胞漿向一側突起，似手鏡樣淋巴細胞，但是與以往診斷的急性淋巴細胞白血病有所不同，核染色質疏松，雙核及多核細胞易見，在淋巴細胞白血病也可看到雙核細胞及多核細胞，但骨髓瘤多核細胞出現的頻率明顯高于急性淋巴細胞白血病，從骨髓中多核細胞形態學傾向于骨髓瘤。診斷時考慮有兩種可能，第一是否是由淋巴瘤進展到白血病期，第二是骨髓瘤，建議做流式進一步分型。實驗室追訪流式分型結果：表達CD38、CD138、CD56、cKappa；最終確診κ輕鏈型骨髓瘤。

大部分骨髓瘤形態學典型，免疫球蛋白增高，較易診斷，少數骨髓瘤患者漿細胞分化較差，形態學不具備漿細胞特點，容易與其他惡性疾病相混淆。2例輕鏈型骨髓瘤形態學不典型，成熟紅細胞均無緡錢狀現象，血沉不快，也是與經典型骨髓瘤區別要點之一，可能是由于缺乏Y球蛋白，不能形成無緡錢狀。在完善其他檢查結果之前，細胞形態學檢查是臨床診斷骨髓瘤重要的特異性指標之一。如果僅從單純細胞形態學診斷，可能誤診為急性白血病，雖然2例患者臨床癥狀有骨痛、腰疼，但白血病患者與骨髓瘤患者有重疊的臨床癥狀。據文獻報道，骨髓瘤的誤診率高達50% 以上[22,23]，根據臨床癥狀，常被誤診為骨質疏松、骨轉移癌、腰椎結核、腎病、復發性肺炎、泌尿系感染等疾病。對于骨髓瘤的診斷應遵循臨床醫學相整合的診斷模式，進行臨床癥狀、骨髓象、血常規的細胞形態學，實驗室各項檢查結果，及其他相關檢查綜合分析，做出正確的診斷。

流式細胞檢測在骨髓瘤診斷與鑒別診斷起重要作用[3-5]，能準確檢測細胞膜上或胞漿內多種抗原，有較高的準確性，可從分子水平提高對骨髓瘤的認識，尤其是在形態學不典型的骨髓瘤中有重要臨床價值。CD38、CD138、CD56、CD45、CD19的表達有助于骨髓瘤的診斷與鑒別診斷。骨髓瘤患者免疫表型的特征是CD38、CD138、CD56呈高表達，CD45弱表達，CD19不表達[24-28]。CD38也表達正常細胞和其他惡性細胞，但在骨髓瘤細胞中CD38的表達率高達100%。CD138是一種細胞粘附分子，僅在骨髓瘤細胞和外周漿細胞中高表達，因此可以作為區別鑒定多發性骨髓瘤細胞的特異性標志。CD56是一種黏附分子，主要作用是介導造血細胞黏附，CD56在正常漿細胞不表達，在骨髓瘤細胞中強表達，本文中2例輕鏈型骨髓瘤，均表達CD38、CD138、CD56，CD56對于輕鏈骨髓瘤的診斷有重要的臨床價值。