基于保護動機理論的多模態運動對老年肺癌化療患者癌因性疲乏的影響

王愛軍 崔更力 趙平

美國每年新增25萬例肺癌病例且肺癌死亡率位列第一[1]。我國每年新增肺癌病例將超100萬例且發病率和死亡率均位列首位[2]。患者在化療期間或治療后，可出現多種癥狀，其中癌因性疲乏是患者常見癥狀，研究報道60%～96%的人抱怨過自己感到疲勞[3,4]，生活質量受到嚴重影響。目前癌因性疲乏的治療手段主要包括行為認知療法、營養治療、運動療法和藥物療法等，其中運動療法是目前癌因性疲乏治療指南推薦方法之一，但并未就運動強度、時長及頻率等給出具體的運動處方；另外指南還指出，老年患者對運動療法具有較差的依從性，因此提高老年肺癌化療患者的運動依從性，是有效管理癌因性疲乏的關鍵所在[5,6]。多模態運動模式著重關注多個感官感受的融合，是指將多種不同類型的運動方式結合起來進行鍛煉[7]，緩解患者疲乏癥狀的效果更加顯著[8,9]。保護動機理論主要是從動機角度出發探討患者行為的改變，是目前促進患者行為改變的主要理論基礎[10]。因此，本研究基于保護動機理論采用多模態運動模式對老年肺癌患者癌因性疲乏進行干預，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取我院呼吸內科2018年1月至2019年6月的肺癌化療患者60例作為研究對象。納入標準：(1)年齡65～75歲；(2)病理確診肺癌并行化療的患者；(3)經癌因性疲乏量表(cancer fatigue scale，CFS)評估存在疲乏者；(4)卡氏評分(karnofsky，KPS)≥ 60分且預期能完成3個月的運動干預；(5)意識清楚且愿意參加本次研究。排除標準：(1)肢體功能和行動障礙；(2)腫瘤多發轉移、體質虛弱心肺功能嚴重受損。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理審查。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=30，例

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者給予肺癌化療患者護理常規。由責任護士向患者宣教肺癌化療常見藥物的作用及不良反應，介紹癌因性疲乏的相關知識，指導患者化療期的運動和飲食及化療間歇期間的注意事項等。

1.2.2 試驗組：患者在對照組干預措施的基礎上給予基于保護動機理論的多模態運動。

1.2.2.1 建立運動管理小組：包括1名呼吸內科醫生、1名心內科醫生、1名康復師、1名呼吸內科護士長、4名呼吸內科護士及2名在讀護理研究生。其中呼吸內科醫生、心內科醫生及康復師負責制定多模態運動處方，內容包括運動前準備、運動具體方法、運動過程中注意事項、突發情況的應急處理方案等；康復師負責患者運動訓練安全評估，并培訓指導參與研究的呼吸內科護士與在讀護理研究生；呼吸內科護士長負責患者運動過程質量管理、運動依從性等質量控制；呼吸內科護士負責運動方法的具體實施；在讀護理研究生負責協助安排，并負責評價指標資料的收集。

1.2.2.2 基于保護動機理論的健康宣教：①易感性、嚴重性：通過多媒體集中授課和個別指導的形式提高患者對肺癌癌因性疲乏的易感性、嚴重性的認識，講解多模態運動形式對防治癌因性疲乏的重要性。②內部回報、外部回報：采用同伴教育的形式，召開家屬病友會，通過介紹成功病友運動管理方法，改正患者自身不良行為內因；通過主要照顧者介紹護理方法，發現不足，減少主要照顧者不良照顧方式的外因。③自我效能、反應效能：召開病友會，邀請運動管理行為良好的患者講解經驗，幫助患者從他人體會與經驗中獲得有益的認知，增強患者建立運動行為習慣的信心，提高反應效能。④反應代價：評估患者進行多模態運動模式時遇到的困難，解答患者提出的問題，并對主要照顧者進行健康宣教，提高患者社會支持力度。

1.2.2.3 多模態運動方案[6,7,11,12]：①第1周指導患者熱身訓練。指導患者熱身訓練操，主要動作包括頭部旋轉、手臂環繞、直臂擴胸、軀干側向伸展、體前屈側轉、膝關節屈伸、剪刀跳，運動強度控制在靶心率范圍內，靶心率=(220-年齡-安靜心率)×(45%～60%)+安靜心率，運動時間30 min/次，3次/周。②第2周指導患者有氧運動。指導患者學習八段錦：兩手托天理三焦，左右開弓射大雕；調理脾胃單舉手，五癆七傷往后瞧；搖頭擺尾去心火，腹背伸屈同腎腰；握拳怒目爭力氣，背部七顛百病消。時間30 min/次，3次/周。③第3周指導患者進行抗阻運動。指導患者進行低強度的抗阻訓練，如臥推、深蹲及站立劃船等。運動強度控制在靶心率范圍內，靶心率=(220-年齡-安靜心率)×(45%～60%)+安靜心率。運動時間30 min/次，3次/周。④第4周指導患者漸進性肌肉放松運動。為患者選擇安靜舒適的環境，室溫調節在25℃。指導患者手臂放至身體兩側，雙目輕閉，兩腿稍稍分開，指導患者自上而下逐步緊張全身各部位肌肉，注意這種緊張的感覺，保持這種緊張感5～8 s，同時深呼吸，感受緊張再逐漸松弛，持續5～10 s，體驗肌肉放松時的感覺。30 min/次，3次/周。以上4組運動每4周1個循環，循環3次，總療程12周。出院期間，由研究者建立微信群，患者自行在家中或社區進行鍛煉，并采用日記形式記錄每天運動情況，并每日在微信群中進行打卡。研究者電話隨訪1次/周，進行運動鍛煉宣教和監督患者堅持鍛煉，并解答患者的疑問。

1.3 評價指標

1.3.1 疲乏程度：采用癌因性疲乏量表(CFS)對患者癌因性疲乏癥狀進行評價。包括3個維度15個條目，分別為軀體疲乏、情感疲乏和認知疲乏維度，每個條目采用Likert 5級評分法，1分代表“完全沒有”，5分代表“非常嚴重”，總分為0～60分，得分越高，提示疲乏越嚴重。該量表具有較好的信效度[13]。

1.3.2 肺功能、運動能力評價：① 6 min步行距離。采用6 min步行測試(6-minute walk distance,6MWD)記錄患者6 min的步行距離。以病房長廊作為評估場所，標記好起點和折返點。②肺活量(forced vital capacity，FVC)和第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，FEV1)。采用康泰肺功能儀(CONTEC SP10)對患者肺功能進行檢測，每次檢測 3 遍，取最高值進行分析。

1.3.3 生活質量評價：采用萬崇華等[14]修訂的肺癌患者特異性生活質量量表評估患者生活質量。該量表包含生理維度、情感維度、社會/家庭維度、功能維度及肺癌特異性維度等5個維度，共36個條目，采用Likert5級評分法，總分為0～144分，得分越高，生活質量越好，該量表具有較好的信效度。

2 結果

2.1 2組患者癌因性疲乏得分比較 干預前2組CFS評分差異無統計學意義(P>0.05)。干預后試驗組患者癌因性疲乏程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者癌因性疲乏得分比較 n=30,分,

2.2 2組患者生活質量比較 干預后試驗組患者生活質量得分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者生活質量比較 n=30,分,

2.3 2組患者肺活量和運動能力比較 試驗組患者肺功能及運動能力明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者肺活量和運動能力比較

3 討論

3.1 基于保護動機理論的多模態運動模式可以改善老年肺癌化療患者癌因性疲乏癥狀 本研究顯示，經過12周基于保護動機理論的多模態運動模式的干預，試驗組老年肺癌化療患者癌因性疲乏程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示基于保護動機理論的多模態運動模式可以改善老年肺癌化療患者癌因性疲乏癥狀。這與以往研究結果[15-18]相一致。Heath等[16]的研究顯示，通過24周的多模態運動對老年認知功能障礙患者干預，與單一的運動模式比較，患者認知功能得到更好的提高，疲乏狀態減輕更加顯著。Boa等[17]研究同樣證實多模態運動模式能夠改善老年人的疲乏狀態。王乾沙等[18]將多模態運動模式應用于鼻咽癌放化療患者，結果顯示多模態運動模式能夠有效緩解鼻咽癌患者放化療期間的疲乏程度，改善患者的負性情緒。分析原因：(1)有氧運動、抗阻運動及漸進性肌肉放松療法等能夠加快體液循環，促進組織代謝，為機體提供物質保障；同時運動能夠刺激垂體腺分泌β-內啡肽，緩解患者肌肉緊張和精神緊張情緒。(2)患者癌因性疲乏癥狀與炎性細胞因子IL-1β，TNF-α的增加有關，適當強度的運動可使肌肉細胞有選擇地產生IL-6，進而降低IL-1β、TNF-α的濃度，從而緩解患者的疲乏癥狀。多模態運動模式即幾種運動形式聯合使用，使上述作用效果更加顯著。(3)保護動機理論和多模態運動模式均能夠提高老年患者運動的依從性。保護動機理論認為人們在做出行為改變時有“威脅評估和應對評估”和“評估結果影響后期行為的選擇”兩個認知流程，本研究采用保護動機理論，依據保護動機基本理論框架制定健康教育方案，通過集中授課、個別指導及開展病友會等讓患者充分認識到癌因性疲乏的危害及運動療法的重要性，提高了患者的依從性。Shellington等[19]研究就顯示，多模態運動模式能夠促進老年患者對運動的長期堅持，提高患者運動的依從性。

3.2 基于保護動機理論的多模態運動模式能夠提高老年肺癌化療患者的運動耐量 本研究顯示，經過12周基于保護動機理論的多模態運動模式的干預，試驗組患者肺活量及運動能力明顯優于對照組(P<0.05)。提示基于保護動機理論的多模態運動模式能夠提高老年肺癌患者的運動耐量和活動能力。這與以往研究結果[20,21]相一致。分析其原因主要是堅持多模態運動鍛煉，包括有氧運動、抗阻運動及漸進性肌肉放松療法等均能有效提高患者肺功能，增強患者肌肉力量，同時提高患者對運動的適應能力及運動耐力。

3.3 基于保護動機理論的多模態運動模式能夠提高肺癌患者的生活質量 隨著經濟的發展，醫療技術水平的不斷提高，肺癌患者的生存期得到延長，人們對生活質量的要求也隨之提高[22]。本研究顯示，經過12周基于保護動機理論的多模態運動模式的干預，試驗組患者生活質量各維度得分均高于對照組(P<0.05)，提示基于保護動機理論的多模態運動模式能夠提高肺癌患者的生活質量。這與以往研究結果相一致。Boa等[20]研究顯示，多模態運動模式通過有效改善老年患者心肺功能，提高患者的生活質量。王乾沙等[18]的研究也顯示，多模態運動模式可以改善患者的負性情緒，提高患者的生活質量。分析其原因主要是通過多模態運動療法的干預，患者癌因性疲乏癥狀得到有效緩解，肺活量得到了提高，運動能力也顯著增強，因而患者生活質量得到了改善。

綜上所述，基于保護動機理論的多模態運動模式能夠提高老年肺癌化療患者運動的依從性，緩解患者癌因性疲乏癥狀，提高患者的肺活量，改善患者的運動功能，從而提高患者的生活質量。